No.

RM : ……………………………………………………
ASESMEN
Nama : ……………………………………………………
UGD Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

1. Triase Sekunder
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Delirium  Somnolent
 Sopor  Coma

GCS
Eye Response Verbal Response Motoric Response
4 Spontan 5 Kalimat nyambung 6 Normal
3 Suara 4 Bingung 5 Melokalisir nyeri
2 Nyeri 3 Bicara tidak jelas 4 Fleksi normal
1 Tidak merespon 2 Mengerang 3 Fleksi abnormal
1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak merespon
Total

2. Vital Sign
TD : ……… mmHg Nadi : …… x/mnt RR : ….. x/mnt
T : …. o C SaO2 : …% Skala nyeri : …….
Kadar Gula Darah Sewaktu : ……. mg/dl (pukul ………..) *Diisi bila ada pemeriksaan
3. Riwayat Alergi
 Makanan ....……………………..  Obat ……………………….  Lain-lain ……………
Skala Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri – nyeri sangat berat )
1.

Tidak Sedikit Agak Menggangg Sangat Tak

Sakit Sakit Mengganggu u Mengganggu Tertahankan
Aktifitas
2.

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri

Ada Nyeri Ringan Sedang Berat

3. SKALA FLACC UNTUK ANAK ≤ 6 TAHUN

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu
ekspresi khusus menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / Kaki dibuat menendang /
relaksasi tegang menarik diri
Aktivitas Tidur posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung
mudah bergerak berguling, kaku / kaku / menghentak
Menangis Tidak nangis (bangun / Mengerang, Menangis terus-menerus,
tidur) merengek-rengek terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk meneangkan
tenang digendong atau
diajak bicara
TOTAL SKOR :

Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang

1-3 : Kurang Nyaman 7-10 : Nyeri Berat
 Nyeri :  Ya  Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas nyeri) :
Region (lokasi)
RM 03/XII/2018 :
Severity (skala nyeri )
Time (durasi, frekuensi) :
Respon emosional :  mual  cemas  marah
Cara mengatasi nyeri :  obat  istirahat  relaksasi
 ubah posisi  lain-lain
4. Pengkajian Keperawatan
1. A. Informasi kedatangan pasien :

B. Informasi didapat dari :

 Auto anamnesa
 Allo anamnesa Nama: ………………………….. Hubungan : …………………………..
2. Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………..
3. Riwayat pengobatan sebelumnya : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Pengkajian fungsi
Aktifitas sehari-hari  Mandiri  Dengan bantuan
5. Penilaian risiko jatuh (jika risiko jatuh “ya” lanjutkan pengisian formulir risiko jatuh)
Risiko Jatuh  Ya  Tidak
 Ibu hamil  Penggunaan obat-obatan jangka lama  Lain-lain ………
 lanjut usia  Alat bantu : kursi roda, tongkat, kacamata
6. Status kehamilan
 Tidak hamil
 Hamil , Gravida : ………… Para : ………. Abortus : ………… HPHT : …………………..
1. 5. Nutrisi
2. Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… kg
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) ……………………………………………….
 Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
 Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak

3. 6. Rencana Tindak Lanjut

  Pindah ke Ruang Rawat : …………….. (isi Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit)
 Dirujuk ke rumah sakit, pukul :
 Meninggal, pukul :
 Dipulangkan, pukul : ……… TD …….. Suhu …….. RR ………. SpO2 ………….
Transportasi pulang :  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan
RM kesehatan pasien pulang :
010a/II/2019
 Makan/ minum obat teratur
 Diet : ………………..
 Jaga kebersihan luka
4.  Lain-lain : ……………………
7. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru  Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret tertahan  Lakukan manufer jawtrust, head thilt dan chin lift,
disaluran nafas, obstruksi trakeobronkial lakukan suction
 Risiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran  Monitor saturasi oksigen
 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama  Monitor tanda-tanda vital
 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah  Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung / paru /  Berikan cairan intravena
jaringan otak/perifer b.d penurunan pertukaran sel  Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan  Awasi tetesan cairan, berikan sesuai kebutuhan
aktif, kerusakan mekanisme regulasi  KIE banyak minum
 Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang  Berikan posisi semifowler
terganggu  Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik, relaksasi
 Diare b.d proses infeksi, malabsorbsi  Berikan kompres hangat
 Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius  Monitor intake dan output cairan
 Hipertermia b.d peningkatan kecepatan metabolism  Pasang pengaman, lakukan imobilisasi, spalt
 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal  Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda
 Konstipasi b.d asupan cairan pasien perlu pengawasan
 Nyeri b.d traumajaringan, spasme otot dan jaringan  Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur
 Risiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan jaringan, terkunci dengan baik.
imunosupresi, trauma  Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang
 Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan  Lakukan perawatan luka dengan teknik septik-aseptik
 Risiko mencederai diri dan orang lain b.d agresif  ……………………………………………………
 …………………………………………………….
 …………………………………………………….
8. Follow Up
 Tidak  Ya, tanggal : ………………..
Hasil :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Tanggal : ……….. Nama Perawat : Tanda Tangan : ………………

Jam : ……….. …………………..

9. Pemeriksaaan Fisik (oleh dokter)

RM 03b/XII/2018
Subjektif (diisi dengan keluhan pasien) :

Objektif (diisi dengan tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik) :

Pemeriksaan Penunjang :

Assessment (diisi dengan diagnosa tetap / sementara / banding) :

Planning (diisi dengan Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi) :

Tindak Lanjut/ Follow Up :  Pulang  Rawat  Pulang Paksa  Rujuk  Meninggal

Kondisi Pulang :  Sembuh  Membaik  Tidak Sembuh  Meninggal

Tanggal : …………………
Nama Dokter : ……………………… Tanda Tangan : ……………….
Jam : …………………

RM 03c/XII/2018