Nama Pasien

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

Tanggal Lahir
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati Nomor RM
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Diisi oleh perawat (wajib dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat
Tanggal Masuk ruang rawat :
Pukul :

1 Alergi Reaksi
Tidak pernah alergi
Pernah alergi
Alergi Obat, Sebutkan……………………. Reaksi Gatal Sesak Kemerahan
Alergi Makanan, Sebutkan………..……….. Reaksi Gatal Sesak Kemerahan
Pasien/keluarga tidak ingat penyebab alergi
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)

2 Alasan masuk RS ( Keluhan utama masuk RS)

3 Riwayat Penyakit/operasi/pengobatan sebelumnya

Pernah dirawat Ya Tidak
Kapan…………………………….. Dimana………………………………………..Diagnosa
Alat implan yang terpasang
Tidak Ada Pacu Jantung Gigi Tiruan Lainnya……………..
Baik Ada Masalah, Sebutkan…………………………………….
4 Harapan Privasi dan Spiritual
Permintaan privasi terhadap kunjungan umum Ya Tidak
Permintaan privasi saat wawancara klinis penyakit Ya Tidak
Permintaan privasi & hasil saat pemeriksaan Ya Tidak
Permintaan Privasi saat prosedur / pengobatan Ya Tidak
Permintaan Informasi adanya pelayan spiritual Ya Tidak
Bila Ya, Berikan Informasi pelayanan spiritual sesuia agama/kepercayaan pasien
Orang yang berhak mendapatkan informasi kondisi penyakit
Orang tua Keluarga Terdekat………………………………, Hubungan……………………………………
5 Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : mmHg BB : Kg
Nadi : x/menit TB : Cm
Pernafasan : x/menit
Suhu : ˚C

Tingkat Kesadaran
Compos Mentis Delirium Somnolen
Soporo coma Coma Dalam Pengaruh Obat

GCS E: V : M :
Pernafasan
Tidak ada keluhan Batuk Kering Batuk berdarah
Sianosis Sesak, butuh bantuan O2………………..lpm
Sirkulasi
Pulpasi Perifer
Kuat Tidak Teraba
Lemah

Irama
 Teratur
Tidak Teratur

6 Skrining Nyeri
VAS
(Anak-Anak > 3 Tahun dan / atau belum bisa bicara
Tidak ada nyeri Nyeri Kronis

Lokasi Nyeri :…………….Durasi : ………………Frekuensi :……………………

Nyeri Hilang Bila :

Pada pasien dewasa dan berusia > 9 tahun Minum Obat Mendengarkan Musik

Istirahat Berubah Posisi Tidur

Lain-lain Sebutkan……………………
Catatan : Bila pasien tidak sadar gunakan penilaian nyeri Behavior Pain Scale (BPS)
7 Status Sosial Ekonomi
Satus Pernikahan Single Menikah Janda / Duda

Pekerjaan PNS Swasta TNI / POLRI

………………………………………………..
Jumlah Saudara : Orang

Pendidikan saat ini :

Tinggal Bersama :

8 Status Fungsional
Penglihatan Normal Kabur Kacamata Lensa Kontak
a. Sensorik Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli Kanan / Kiri Alat Bantu Dengan Kanan/Ki

Normal Pelupa
b. Kognitif
Bingung Tidak Dapat dimengerti
Aktifitas Sehari Mandiri Bantuan Bantuan Minimal
c. Motorik
Berjalan Tidak ada Kesulitan Perlu Bantuan Sering jatuh

9 Skrining Gizi (MST) Malnutrision Screning Test

Parameter Skor
Mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak ada penurunan berat badan 0
Ya/Tidak yakin/tidak tahu * 2
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
≥ 16 Kg 4 +
 Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :

Keterangan : Skor 0-1 : tidak beresiko

Skor 2-3 : beresiko (Lapor Gizi)
Skor ≥ 4 : Malnutrisi

Bila skor > 2, dilanjutkan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi (coret yang tidak perlu)

10 Resiko Jatuh
Tidak Ya, bila isi form monitoring jatuh
Gelang warna kuning, resiko jatuh terpasang

11 Riwayat Kehamilan & Kelahiran

Tidak ada
Ada : Jelaskan BBLR

12 Riwayat Keluarga berencana Kondom Pil Suntik Spiral Implan

Masalah………………………………………………….

13 Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit waktu kecil Tidak ada Ada, Jelaskan …………………………………………….
Riwayat dirawat di RS Tidak pernah Pernah, Jelaskan …………………………………………………….
Riwayat operasi kecelakaan Tidak ada Ada Jelaskan…………………………………………………….
14 Riwayat Psikososial
Status psikologis
Cemas Takut Marah Sedih
Depresi Kecendrungan bunuh diri Bingung
Tidak dapat dikaji
Status Mental
Tidak dapat dikaji Sadar dan orintik baik
Gelisah Menarik diri
Riwayat perilaku kekerasan
tidak ada Ada sebutkan …………………………………………………..
Ketergantungan
Alkohol Obat
Status sosial
Hubungan dengan anggota keluarga
Baik Ada Masalah, sebutkan………………………………………
15 Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif
Budaya Emosi Bahasa
Dibutuhkan penterjemah Tidak Ya, Sebutkan……………Bahasa Isyarat : Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan……………………………. Rahabilitasi Manajemen nyeri

Lain-lain sebutkan
16 Discharge Planing
a. Pasien lanjut usia > 65 tahun
Ya Tidak
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
Ya Tidak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan / panjang
(minsalnya : penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang lama dll)
Ya Tidak
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktifitas sehari-hari di rumah
Ya Tidak

Jika salah satu YA siapkan formulir discharge planing

 : ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
RM
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
15

AT INAP

Bengkak
Bengkak

Masalah Keperawatan
Resiko/penurunan curah jantung

Resiko/bersihkan jalan nafas

Resiko/gangguan pola nafas

Resiko/gangguan pertukaran gas

Resiko/gangguan perfusi jaringan

cerebral
Resiko/gangguan perfusi jarignan
perifer

Kelebihan/kekurangan cairan
dan elektrolit

Resiko/gangguan pemenuhan nutrisi

Resiko/peningkatan suhu tubuh

Resiko/gangguan eliminasi BAK/BAB

konstipasi,diare

Resiko/gangguan pola tidur

Resiko/gangguan rasa nyaman nyeri

Resiko/gangguan intrgritas kulit

Resiko/penyebaran infektif

Resiko/ intoleransi aktifitas

Resiko/gangguan personal hygien

Anxitas

Kurangnya informasi
 Resiko Cedra

Resiko/gangguan komunikasi fisik

Resiko/gangguan komunikasi verbal

Nyeri Akut
Resiko/gangguan komunikasi verbal
…………………….
Resiko/gangguan persepsi sensorik

Musik Resiko/gangguan body image

Tidur Resiko/gangguan peran & fungsi

gan Kanan/Kiri

Ketergan
tungan Total
 Implan

Fisik
Lainnya
at : Tidak Ya

Teluk Kuantan, ………………………………

Perawat Ruangan

(…………………………….)