RM – 5.A.

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

(Tempelkan label identitas pasien)

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN (Diisi oleh Perawat Rawat Jalan)
Tanggal Kunjungan : Jam Kunjungan :
Unit yang dituju :
▭ Penyakit Dalam ▭ Urologi ▭ Orthopedi ▭ Gigi
▭ Saraf ▭ THT, KL ▭ Kandungan ▭ Lainnya
▭ Jantung ▭ Bedah ▭ Anak

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Kesehatan :
Riwayat Rawat Inap ▭ Ya ▭ Tidak Tanggal
Di ............... Diagnosis .............. Tindakan ...............
Riwayat ketergantungan ▭ Tidak Ada ▭ Ada , sebutkan..........
Riwayat gangguan jiwa ▭ Tidak Ada ▭ Ada , sebutkan..........
Riwayat Alergi ▭ Tidak Ada ▭ Ada , sebutkan..........
Lainnya ▭ Tidak Ada ▭ Ada , sebutkan..........
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS : E M V TD : / mmHg Temp : ˚C, HR : x/mnt
RR : x/mnt BB : Kg
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
Psikologis pasien ▭Tenang ▭Cemas ▭Apatis ▭ Hiperaktif
▭ Depresi ▭ Lainnya
Pendampingan dalam memberikan ▭Tidak perlu ▭ Perlu
keputusan
Respon khusus dalam menangani keluhan ▭ Tidak perlu ▭ Perlu
Pasien memerlukan motivasi ▭ Tidak perlu ▭ Perlu
PENGKAJIAN SOSIAL, EKONOMI, SPIRITUAL,
KULTURAL, BIOLOGIS
Menikah ▭ Ya ▭ Tidak Pekerjaan..................
Memiliki orang yang dipercaya ▭ Ya ▭ Tidak
Korban kekerasan ▭ Ya ▭ Tidak
Resiko bunuh diri ▭ Ya ▭ Tidak
Perlu dilakukan pendampingan spiritual ▭ Ya ▭ Tidak
Apakah ada faktro norma/ nilai / nilai/ kepercayaan yang ▭ Ya ▭ Tidak
perlu diperhatikan berkaitan dengan pelayanan pasien?
Kemampuan BAB ▭ Normal ▭ Tidak Normal
Kemampauan BAK ▭ Normal ▭ Tidak Normal
Kemampuan Makan/ Minum ▭ Normal ▭ Tidak Normal
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak
SKOR PASIEN
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
▭ Tidak 0
▭ Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
▭ Ya, ada penurunan BB sebanyak :
▭ 1 – 5 kg 1
▭ 6 – 10 kg 2
▭ 11 – 15 kg 3
▭ > 15 kg 4
▭ Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
SKOR PASIEN
menerima makanan?
▭ Tidak 0
▭ Ya 1

TOTAL SKOR (Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi)
 SKRINING NYERI DAN ASSESMENT
NYERI
Nyeri : ▭Tidak ▭ Ya, Lokasi :

▭ Tidak nyeri Skala nyeri : ....................

▭ Nyeri kronis Lokasi : ....................
▭ Nyeri akut Frekuensi : ....................
Durasi : ...................

SKRINING RISIKO JATUH

Get Up and Go : ▭ Tidak Beresiko ▭ Resiko Rendah ▭ Resiko Tinggi
Humpty Dumty (di isi bila pasien anak) : ▭ Rendah ▭ Tinggi
SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL
Alat Bantu ▭ Tidak ▭ Tongkat ▭ Kursi Roda Berpakaian ▭Mandiri ▭ Dibantu alat
Cacat Tubuh ▭ Tidak ▭ Ada, Sebutkan, ▭Dibantu orang ▭ Dibantu total

Defekasi ▭ Normal ▭Konstipasi ▭ Diare Buang air ▭Mandiri ▭ Dibantu alat

▭ Inkontinensia alvi ▭Dibantu orang ▭ Dibantu total
Personal
Miksi ▭ Normal ▭ Retensi ▭ Inkontinensia urin ▭Mandiri ▭ Dibantu alat
Hygiene
▭ Normal ▭ Refluks ▭ Nausea
Gastrointestinal ▭Dibantu orang ▭ Dibantu total
Pola tidur ▭Normal ▭ Masalah Berpindah ▭Mandiri ▭Dibantu alat
Cairan ▭Normal ▭ Dehidrasi ▭Dibantu orang ▭Dibantu total
Pernafasan ▭Normal ▭ Sesak Nafas
▭ Aritmia
Kardiovaskuler ▭ Normal ▭Berdebar-debar
DIAGNOSIS/ MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM TINDAKAN NAMA & PARAF

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal : Jam :
Pasien/Keluarga Perawat penanggung jawab Asuhan

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang