No. RM : ……………………………..

Nama : ……………………………..
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Tanggal Lahir : ……………………………..

POLI Tgl/Jam Kunjungan :…………..Usia Saat Kunjungan :……………………

P. DALAM PENGKAJIAN KEPERAWATAN
P. SYARAF Tanda Vital Fungsional
P. ANAK Tekanan Darah : mmHg Alat Bantu :
P. OBGYN Frekuensi Nadi : x/mnt Prothesa :
P. BEDAH Frekuensi Nafas : x/mnt Cacat Tubuh :
P. MATA Suhu : ◦C ADL : Mandiri Dibantu
P. JIWA Riwayat Psikososial dan Ekonomi
P. UMUM Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
P. ORTHOPEDI Status psikologis :
Tenang Cemas Takut Merah Sedih
P. GIGI
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke …………………………………………….
P. BEDAH UROLOGI
Lain-lain, sebutkan……………………….. Pekerjaan, sebutkan……………..
P. THT
Skrining Nutrisi
BB : kg TB : cm IMT : kg/m2
Lingkar Kepala : cm
Malnutrisi/Screening Tool (MST) untu pasien Dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak =0
b. Tidak yakin =2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar )
c. Ya, 1,5kg =1
6-10 =2
11-15kg =3
≥15 kg =4
2. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak =0
b. Ya =1
Total Skor :
Keterangan : Skor 0-1 : tidak beresiko
Skor 2-3 : beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisen)
Skor ≥4 : malnutrisi
Modifikasi strong Kids Untuk Pasien Anak
1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar ?
Ya :2
Tidak :0
2. Apakah pasien tampak kurus?
Ya :1
Tidak :0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam satu minggu terakhir)
- Diare > 5X/hari dan / atau muntah > 3x/hari
- Asupan makan berkurang
Ya :1
Tidak : 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif dan berat badan bila ada, atau penilaian subyektif orang tua)
Ya :
Tidak :
Total Skor =

Keterangan : Skor 0 : Tidak Beresiko

Skor 1-3 : Resiko Malnutrisi (Asupan oleh Dietisen)
Skor 4-5 : Malnutrisi