NRM :

Nama :
ASE Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

ASESMEN KEPERAWATAN BAYI/ANAK RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan)

A. ALASAN KUNJUNGAN

B. PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI

TD : ……/……mmHg Nadi : ……. x/mnt P : ……….x/mnt Suhu : ……..C

* TD dilakukan pada kunjungan pertama ( anak usia ≥ 3 th), dan atas indikasi antara lain :
gangguan ginjal, hipertensi, syok anafilatik/hipovolemik, DHF, diare dan lain-lain sesuai
dengan instruksi kerja)

BB : ……… kg TB atau PB : ……… cm

Lingkar kepala : ……….. ( untuk paisen dibawah 2 th)

LILA : ………… ( ukur LILA bila pasien tidak memungkinkan diukur berat badannya)

C. SKRINING RISIKO CEDERA/JATUH

1. Semua pasien anak beresiko tinggi jatuh (Tidak perlu dipasang pita kuning dan diberikan
edukasi pencegahan jatuh)

2. Semua pasien anak ≥ 12-14 th dilakukan skrining risiko cedera/jatuh dengan menggunakan
UP & GO Test
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/limbung) £ Ya £ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lainsebagai penopang saat
akan duduk? £ Ya £ Tidak

Hasil : £ Tidak berisoko (Tidak ditemukan a dan b) £ Resiko tinggi (a dan b Ditemukan)
£ Risiko rendah ( Ditemukan a atau b)

D. SKRINING NYERI
£ Tidak £ Ya Bila ya, lampirkan dan isi penilaian skala nyeri (gunakan formulir penilaian Flacc
Scale untuk anak dan formulir penilaian Comfort Scale untuk neonates )

E. SKRINING RISIKO MALNUTRISI

 (berdasarkan adaptasi STRONG-kids, untuk anak usia 1 bulan-14 tahun
Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua bila pasien
atau untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah < 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi?
a. Tidak 0
b. Ya 2

Skor total :…………………………..

5. Interpretasi Skor
£ 0 Risiko Rendah £1-3 Risiko Sedang £4-5 Risiko Berat

F. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal ……………..…Pukul..............
Perawat yang melengkapi pengkajian

(...........................................................)
Tanda tangan & Nama lengkap perawat