Anda di halaman 1dari 2

No.

RM
PENGKAJIAN PASIEN Nama
KEKERASAN DALAM Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
RUMAH TANGGA (KDRT) (mohon diisi atau tempelkan stiker)

Pasien tiba : Tanggal : ...................................... Jam : ....................


Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu

Sumber data :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa …………………………


Keluhan Utama :
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Hubungan dengan orang terdekat Tidak ada masalah Bermasalah

Berapa lama berumah tangga : hari / minggu / bulan / tahun*


Sejak kapan KDRT : hari / minggu / bulan / tahun*

Penyebab terjadinya KDRT Cemburu Finansial Gangguan perilaku Lainnya……………….

Tindakan apa yang dilakukan oleh Dipukuli dengan tangan kosong


pasangan hidupnya dipukuli dengan kaki / tendang
Memukul dengan benda - benda yang ada
Disiram dengan bahan kimia / api*
Lainnya ………………………………….

Akibat dari KDRT Tidak ada masalah Memar / lebam Patah tulang Luka bakar\
Psikologi Lain - lain : .............

Tindakan pertolongan yang dilakukan Dibiarkan saja Berobat jalan Rawat inap Laporan polisi
Laporan orangtua / Kerabat / tetangga* Pisah ranjang

Penyelesaian yang dilakukan Dibiarkan Konsultasi perkawinan Cerai

Jakarta, ..................................... Jam ...............

Perawat yang melakukan pengkajian

( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai