RM
PENGKAJIAN PASIEN Nama
KEKERASAN DALAM Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
RUMAH TANGGA (KDRT) (mohon diisi atau tempelkan stiker)
Akibat dari KDRT Tidak ada masalah Memar / lebam Patah tulang Luka bakar\
Psikologi Lain - lain : .............
Tindakan pertolongan yang dilakukan Dibiarkan saja Berobat jalan Rawat inap Laporan polisi
Laporan orangtua / Kerabat / tetangga* Pisah ranjang
( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan