PRAKTEK MANDIRI BIDAN

SITI SAIDAH, Amd.Keb

Nomor : 449.4/2097 – SIPMB / II.21 / Diskes
Jl. Kuin Utara Rt. 07 Kel. Kuin Utara Kec. Banjarmasin Utara Kota Banjarmasin
Telp : 081349386986

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur/Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Bukti diri/KTP : ……………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERTSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan Tindakan medis berupa “………………………………………………………………………………”
Terhadap diri saya sendiri / istri
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur/Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Bukti diri/KTP : ……………………………………………………………………………………………………………
Dirawat di : ……………………………………………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya Tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh kesaranan dan tanpa
paksaan

………..…… tgl .…… Bulan …………….. Tahun ……………..

Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda tangan

……………… ……………… ………………