NO - MR PE ME RI NTA:H PROVI N SI SUMAT E RA UTA RA

DI NA S K ESE HATAN
NAMA :
UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA
JENIS KELAMIN :LAU SIMOMO
LK PR
TANGGAL LAHIR :
Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak
POLI/RUANG/
KELAS : Pos 13
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………..
Umur/ Kelamin :………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
Bukti diri/KTP :…………………………………………………………………………….
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**
Terhadap diri saya sendiri*/istri/suami*/Anak*/Ayah*/Ibu saya* dengan
Nama :…………………………………………………………………………..
Umur/ Kelamin :………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
Dirawat di :…………………………………………………………………………….
No Rekam Medis :…………………………………………………………………………….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis berupa **
b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan tindakan medis
c. Saya telah pehami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap menolak untuk
dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

………………,………………………………………

Saksi-saksi Dokter yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(……………..) (………………….) (……………………….)

(………………)

**Isi dengan tindakan medis yang dilakukan *lingkari dan coret yang lain