KEPUTUSAN KEPALA UPT RS KUSTA LAU SIMOMO

NOMOR: 400.441/ / RSK/ I/ 2020

TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
DI RS KUSTA LAU SIMOMO

KEPALA UPT RS KUSTA LAU SIMOMO

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS Kusta Lau Simomo , perlu
adanya Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas, perlu dikeluarkan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT RS KUSTA LAU SIMOMO TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS DI RS
KUSTA LAU SIMOMO .
Kedua : Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis yang dimaksud sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Lau Simomo

Pada tanggal : 02 Januari 2020

KEPALA UPT RS KUSTA LAU SIMOMO

drg. EMMI SURIANI SIMBOLON, MARS

Pembina Tingkat I
NIP. 19660720 199302 2 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT RS KUSTA LAU SIMOMO
NOMOR : 400.441/ / RSK/ I/ 2020
TANGGAL : 02 JANUARI 2020
TENTANG : PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS DI RS
KUSTA LAU SIMOMO

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi, terlebih
dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya. Keberadaan
staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit
sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi,
kinerja staf medis akan sangat mempengatuhi keselamatan pasien di rumah sakit. Salah satu factor
krusial dalam keselamatan pasien adalah kewenangan dokter untuk melakukan tindakan medis
yang saat ini tidak dikendalikan dengan adekuat oleh Komite Medis rumah sakit. Dalam hal
seorang kurang kompeten dalam melakukan tindakan medis tertentu karena sebab apapun, belum
ada mekanisme yang mencegah dokter untuk melakukan tindakan medis tersebut di rumah sakit.
Pada gilirannya, kondisi ini dapat menimbulkan kecelakaan pada pasien. Untuk itu rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi
pasien. Setiap dokter di rumah sakit harus bekerja dalam koridor kewenangan klinis (clinical
privilege) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit.
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan
mengevaluasi kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis
yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien. Untuk itu, rumah sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik untuk melindungi pasien. Demi menjaga
keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang kurang berkompeten,
rumah sakit perlu mengambil langkah-langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan
klinis melalui mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis. Beberapa pihak yang
terkait dengan upaya ini adalah Kolegium Kedokteran Indonesia (KKI) dan Komite Medis Rumah
Sakit. KKI dapat menjadi acuan untuk menentukan lingkup dan jenis-jenis kewenagan klinis bagi
setiap cabang ilmu kedokteran. Komite medis akan menentukan jenis-jenis kewenangan klinis
bagi setiap dokter yang bekerja di rumah sakit berdasarkan kompetensinya melalui mekanisme
kredensial.
Untuk menjaga kualitas mutu staf medis, RS Kusta Lau Simomo Membentuk Komite
Medis yang terdiri dari beberapa sub komite salah satunya yaitu Sub Komite Kredensial yang
tugasnya adalah mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi
pelayanan di RS Kusta Lau Simomo . Dengan terkendalinya tindakan medis di RS Kusta Lau
Simomo maka pasien lebih terlindungi dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang tidak
berkompeten.
 RS Kusta Lau Simomo melakukan kredensial dan rekredensial untuk para staf medisnya.
Tujuannya adalah membantu Kepala UPT untuk menentukan kewenangan klinis hingga
diterbitkan tanggal penugasan klinis yang sesuai dengan kompetensinya. Selain itu, dalam jangka
waktu 3 (tiga) tahun atau sesuai dengan masa berlakunya surat penugasan klinis sebelumnya, staf
medis tersebut dievaluasi kembali melalui proses rekredensial, sehingga diharapkan dapat tercapai
dan terjaga mutu pelayanan medis yang baik untuk diberikan kepada pasien.

BAB II
TATA LAKSANA

A. Proses Kredensial
Kepala UPT RS Kusta Lau Simomo menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi
staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan internal staf
medis. Selain itu, Kepala UPT rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber
daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Untuk melaksanakan kredensial
dibutuhkan beberapa instrument, antara lain rincian kewenangan klinis untuk spesialisasi medis.
Setiap rumah sakit mengembangkan instrument tersebut sesuai kebutuhannya.
Secara garis besar proses kredensial di RS Kusta Lau Simomo yaitu sebagai berikut:
 Staf medis yang telah dinyatakan lulus baik hasil tes tertulis dan interview oleh Kepala
Bidang Pelayanan Medis diajukan untuk dilakukan kredensial.
 Kepala UPT membuat surat kepada Komite Medis dan diteruskan ke Sub Komite
Kredensial perihal permohonan untuk mengkredensial staf medis.
 Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Kepala UPT Rumah
sakit kepada Komite Medis melalui Sekretariat Komite Medis.
 Sekretariat Komite Medis melakukan pengecekan berkas verifikasi dari staf medis terkait
yang terdiri dari:
 Ijazah pendidikan dokter umum dan dokter spesialis.
 Surat Tanda Registrasi (STR) staf medis.
 Sertifikat Kompetensi dari kolegium.
 Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi Neonatus dan atau Hiperkes.
 Sebelum kredensial dimulai, staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis
kepada Kepala UPT dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah
disediakan RS Kusta Lau Simomo .
 Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis tersebut dikaji oleh Sub
Komite Kredensial yang meliputi cakupan derajat kompetensi dan praktisk.
 Sub Komite Kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis staf medis kepada
Komite Medis.
 Komite mdis merekomendasikan kewenangan klinis staf medis kepada Direktur.
  Kepala UPT menerbitkan surat penugasan klinis kepada staf medis tersebut, jika staf medis
tersebut, jika staf medis tersebut sudah bergabung dengan RS Kusta Lau Simomo .
 Untuk dokter konsultan/ dokter tamu yang sewaktu-waktu, yang dikredensial hanya STR,
Ijazah spesialis dan konsultan, serta sertifikat yang mendukung.

B. Proses Kredensial
Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis (dokter umum, dokter gigi,
dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis) yang telah memiliki kewenangan klinis dan surat
penugasan untuk menentukan kelayakan kembali pemberian kewenangan klinis tersebut.
Walaupun dokter tersebut telah mendapatkan surat penugasan dari Direktur, namun surat
penugasan tersebut mempunyai masa berlaku. Masa berlaku surat penugasan dari Kepala UPT RS
Kusta Lau Simomo yaitu selama 3 tahun. Selain itu, surat penugasan dapat berakhir setiap saat
bila tenaga medis tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu
dan adanya penambahan kompetensi staf medis tersebut baru mendapat pelatihan.

B. Pengertian
 Proses Kredensial (Credentialing)
Adalah proses evaluasi oleh rumah sakit terhadap seseorang untuk menntukan apakah yang
bersangkutan layak diberi kewenangan klinis dalam menjalankan tindakan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu.
 Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing)
Adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap dokter yang telah bekerja dan
memiliki kewenangan klinis di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang
bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
 Kewenanngan Klinis (Clinical Privilege)
Adalah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medis tertentu dalam lingkungan
sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang diberikan kepala rumah sakit.
 Surat Penugasan
Adalah surat yang diterbitkan oleh Kepala Rumah Sakit kepada seorang dokter atau dokter
gigi untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.
 Staf Medis
Adalah dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis.

C. Tujuan
 Tujuan Umum:
Panduan ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamayan pasien
melalui mekanisme kredensial dan rekredensial staf medis RS Kusta Lau Simomo.
  Tujuan Khusus:
o Membantu Bagian Kepegawaian dalam proses mendapatkan dan memastikan staf medis
yang kompeten ddan professional di RS Kusta Lau Simomo .
o Memberikan panduan mekanisme kredensial dan rekredensial bagi para dokter di RS
Kusta Lau Simomo .
o Merekomendasikan Kewenangnan klinis bagi setiap staf medis di RS Kusta Lau
Simomo .
o Merekomendasikan untuk diterbitkan kewenangan klinis bagi setiap dokter untuk
melakukan tindakan medis di RS Kusta Lau Simomo .

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kredensial dan rekredensial staf medis yaitu:
 Staf medis yaitu dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis
(dokter full time, part time, visiting, konsultan/ dokter tamu) yang akan bergabung di RS
Kusta Lau Simomo .
 STaf medis yang sudah bekerja di RS Kusta Lau Simomo yang masa kewenangan
klinisnya berakhir sesuai kebijakan bagian medis antara lain:
o Setiap 3 (tiga) tahun sekali.
o Adanya perubahan kewenangan klinis oleh karena kollegium mengeluarkan standar
kewenangan klinis baru.
o Perubahan system penilaian.
o Adanya penambahan (memperdalam) kompetensi oleh staf medis, dan adannya
pengurangan kmpetensi.

Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, rumah sakit harus melakukan
rekredensial terhadap tenaga medis. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan
proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena rumah sakit telah memiliki informasi
setiap dokter yang melakukan tindakan medis di rumah sakit tersebut.
Berdasarkan hasil kesepakatan dari Komite Medis dan Sub Komite Kredensial, secara garis
besar proses rekredensial di UPT RS Kusta Lau Simomo yaitu sebagai berikut:
 Kepala UPT mengajukan permohonan kepada Komite Medis dan dilanjutkan kepada Sub
Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial kepada staf medis.
 Sub Komite Kredensial dan sekretariat Komite Medis Mengumpulkan berkas para kandidat
rekredensial yaitu:
o SIP/STR yang masih berlaku.
o Penilaian/ on going professional review.
o Sertifikat pelatihan yang baru (bila mengajukan penambahan kompensasi).
o Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik.
o Sertifikat sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir.
  Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis kembali kepada Kepala
UPT dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah disediakan UPT RS Kusta
Lau Simomo.
 Semua berkas yang dimasukkan di dalam file karyawan dievaluasi oleh Sub Komite
Kredensial.
 Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan kewenangan klinis
staf medis tersebut kepada Ketua komite Medis.
 Ketua Komite Medis meneruskan dan merekomendasikan keewenangan klinis tersebut
kepada Kepala UPT RS Kusta Lau Simomo untuk dijadikan penugasan klinis.
 Kepala UPT RS Kusta Lau Simomo menetapkan dan menerbitkan kembali surat penugasan
klinis kepada staf medis tersebut.

BAB III
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis ini, maka diharapkan
agar setiap personil UPT RS Kusta Lau Simomo dapat melaksanakan ketentuan dalam Panduan ini
dengan sebaik-baiknya.

KEPALA UPT RS KUSTA LAUSIMOMO

drg. EMMI SURIANI SIMBOLON, MARS

Pembina Tingkat I
NIP. 19660720 199302 2 001