KREDENSIAL STAF MEDIS

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 1/3
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

DITETAPKAN OLEH
STANDAR Tanggal Terbit: DIREKTUR UTAMA
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Hj. Arfiah Arabe. T, MARS
PENGERTIAN Proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikannya kewenangan klinis (Clinical Privilege) dilingkungan
rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu.
TUJUAN Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk kredensial
staf medis / dokter.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.
PROSEDUR Proses Kredensial Staf Medis/Dokter
1. Staf Medis mengajukan surat permohonan kewenangan
klinis kepada direktur rumah sakit dengan melampirkan:
a. Surat lamaran dan CV
b. Ijazah
c. Sertifikat kompetensi dari kolegium
d. Surat tanda registrasi
e. Fotokopi SIP sebelumnya
f. Sertifikat pelatihan yang dimiliki
g. Surat keterangan sehat (Pemeriksaan dan MMPI sudah
dilakukan)
2. Direktur membuat surat permohonan untuk melakukan
kredensial kepada komite
3. Komite Medis mendelegasikan proses kredensial kepada Sub-
Komite Kredensial.
4. Sub-komite Kredensial mempersiapkan perlengkapan
kredensial dan menyiapkan Mitra Bestari sekitar 2 orang
sesuai dengan bidang keahlian yang akan dinilai.
5. Staf Medis mengisi formulir yang disediakan berupa daftar
tindakan atau kewenangan medis yang ingin dilakukannya
sesuai dengan bidang keahliannya.
6. Mitra Bestari mengkaji setiap tindakan medis yang diajukan
oleh pemohon (Staf Medis)
 KREDENSIAL STAF MEDIS

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 2/3
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

7. Ketua dan sekretaris Sub-Komite Kredensial menetapkan

tanggal pelaksanaan kredensial
8. Mitra Bestari merekomendasikan sekelompok tindakan
medis tertentu yang boleh dilakukan oleh pemohon di Rumah
sakit.
9. Ketua Komite Medis membuat surat rekomendasi
pembuatan/penerbitan Surat Penugasan Klinis beserta rincian
Kewenangan Klinis kepada Direktur atas dasar rekomendasi
dari Mitra Bestari dan Sub Komite Kredensial.
10. Ketua Komite Medis membuat surat rekomendasi
pembuatan/penerbitan Surat Penugasan Klinis beserta
Rincian Kewenangan Klinis kepada Direktur atas dasar
rekomendasi dari Mitra Bestari dan Sub Komite
Kredensial
11. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis untuk periode
tertentu

Sub Komite Kredensial Komite Medis.

a. Sub Komite Kredensial beserta Mitra Bestari melakukan
wawancara yang memuat :
 Penilaian motivasi.
 Penilaian kompetensi berdasarkan daftar standar pelayanan
medis sesuai bidangnya.
 Pengkajian tindakan medis diajukan oleh Staf Medis / Dokter
yang bersangkutan.
 Pengkajian berdasarkan kesehatan fisik dan mental.

b. Sub Komite Kredensial membuat daftar autoritas (delineation

clinical privileges).

Ketua Komite Medis.

Ketua Komite Medis mengeluarkan rekomendasi penerbitan
surat penugasan klinis yang memuat daftar sejumlah kewenangan
klinis untuk melakukan tindakan medis bagi staf medis pemohon.
 KREDENSIAL STAF MEDIS

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 3/3
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

Alur:
Pemohon

Direktur

Ketua Komite Medik

Kredensial oleh Sub

Komite Kredensial dan
Mitra Bestari

Rekomendasi

Direktur

Surat Penugasan Klinis

& Kewenangan Klinis

UNIT TERKAIT 1. Direktur

2. Komite Medis
 REKREDENSIAL STAF MEDIS

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 1/2
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

DITETAPKAN OLEH
STANDAR Tanggal Terbit: DIREKTUR UTAMA
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Hj. Arfiah Arabe. T, MARS
PENGERTIAN Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis (dokter
umum, dokter gigi umum, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis) yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) dan surat penugasan klinis (clinical appointment)
untuk menentukan kelayakan kembali pemberian kewenangan
klinis tersebut.
TUJUAN Sebagai acuan dalam rekredensial staf medis / dokter
KEBIJAKAN

PROSEDUR Proses Kredensial Staf Medis/Dokter

1. Staf medis yang sudah habis masa berlaku kewenangan
klinisnya mengajukan permohonan untuk memperoleh
kewenangan klinis baru kepada Ketua Komite Medik
2. Pengajuan permohonan rekredensial dilaksanakan paling
lambat 3bulan sebelum masa berlaku kewenangan klinis lama
habis (setelah 3tahun sejak ditetapkan)
3. Staf medis yang bersangkutan melampirkan STR terbaru dan
sertifikat-sertifikat pelatihan atau kompetensi yang baru
diperoleh
4. Sub komite kredensial melakukan review, verifikasi dan
evaluasi
5. Sub komite kredensial melakukan rapat untuk menentukan
seorang staf medis kompeten atau tidak sesuai dengan kriteria
sebagai berikut :
a. Asuhan pasien yang diberikan dengan kasih, tepat, dan
efektif.
b. Pengetahuan medis/klinis diterapkan dalam asuhan pasien
dan pendidikan orang-orang lainnya
c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktik.
d. Keterampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan
komunikasi.
e. Profesionalisme
f. Praktik berbasis sistem
 REKREDENSIAL STAF MEDIS

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 2/2
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

6. Bagi staf medis yang kompeten sesuai dengan levelnya akan

direkomendasikan oleh Ketua Komite untuk mendapatkan
surat kewenangan klinis dari Direktur Rumah Sakit.
7. Bagi staf medis yang tidak kompeten ditindak lanjuti dengan
program pembinaan.

UNIT TERKAIT 1. Direktur

2. Komite Medis
 KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 1/3
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

DITETAPKAN OLEH
STANDAR Tanggal Terbit: DIREKTUR UTAMA
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Hj. Arfiah Arabe. T, MARS
PENGERTIAN Kredensial Tenaga Kesehatan Lain adalah proses evaluasi
terhadap tenaga kesehatan Gizi, Laboratorium, Farmasi,
Radiologi, Kesehatan Lingkungan, Fisioterapi, Binatu,
elektromedik dan Rekam Medik untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan kerja klinis.
TUJUAN 1. Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan
bahwa tenaga kesehatan lain yang akan melakukan pelayanan
di rumah sakit kredibel.
2. Untuk mendapatkan dan memastikan tenaga kesehatan lain
yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
3. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan kerja klinis bagi setiap
tenaga kesehatan lain yang melakukan pelayanan medis di
rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu yang ditetapkan oleh
Kolegium Tenaga Kesehatan Lain di Indonesia.
4. Dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan
penugasan kerja klinis bagi setiap tenaga kesehatan lain untuk
melakukan pelayanan di rumah sakit.
5. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para tenaga kesehatan lain
dan institusi rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana,
dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Tenaga kesehatan lain mengajukan permohonan kepada

Direktur untuk memperoleh penugasan klinis.
2. Berkas permohonan tenaga kesehatan lain yang telah
disampaikan Direktur kepada Komite Kredensial tenaga
kesehatan lain untuk dilakukan kredensial
3. Komite Kredensial tenaga kesehatan lain melakukan
kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan kerja
klinis yang telah diisi oleh pemohon
 KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 2/3
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

4. Dalam melakukan kajian komite kredensial tenaga kesehatan

lain dapat membentuk panel atau panitia adhoc dengan
melibatkan masing kepala bagian dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan kerja klinis yang akan diseleksi
5. Pengkajian meliputi elemen :
a. Kompetensi :
- Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh pemerintah yang berwenang
- Kognitif
- Afektif
- psikomotor
- Kognitif
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis
6. Kewenangan kerja klinis yang diberikan mencakup derajat
kompetensi dan cakupan praktik
7. Daftar rincian kewenangan kerja klinis diperoleh dengan
cara :
a. Menyusun daftar kewenangan kerja klinis dilakukan
dengan meminta masukan dari setiap kelompok tenaga
kesehatan lain
b. Mengkaji kewenangan kerja klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan kerja klinis
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan kerja klinis
bagi tenaga kesehatan lain dilakukan secara periodik
8. Rekomendasi pemberian kewenangan kerja klinis dilakukan
oleh komite kredensial tenaga kesehatan lain dan/atau
masukan dari kepala bagian yang terlibat.
9. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan
rekomendasi kewenangan kerja klinis :
a. Pendidikan :
- Lulus dari sekolah yang terakreditasi.
- Menyelesaikan pendidikan keprofesian
b. Perizinan :
- Memiliki STR sesuai dengan bidang profesi
- Memiliki izin praktek
 KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM FAISAL 3/3
MAKASSAR …./A.6/SPO/RSIF/VIII/2018

c. Kegiatan penjagaan mutu profesi

- Memiliki anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya
- Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
d. Kualifikasi personal
- Riwayat disiplin dan etik profesi
- Keanggotaan dalam himpunan profesi yang diakui
- Keadaan sehat jasmani dan mental termasuk tidak
terlibat dalam penggunaan obat terlarang dan alkohol
yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien
- Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
- Memiliki asuransi proteksi profesi
e. Pengalaman di bidang keprofesian :
- Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
- Riwayat tuntutan atau klem oleh pasien selama
menjalankan layanan/profesi tertentu setelah
dikredensial dan direktur RS dapat menyetujuinya
10. Komite kredensial tenaga kesehatan lain merekomendasikan
seorang staf medis untuk menerima kewenangan kerja klinis
tertentu setelah dikredensial dan direktur RS dapat
menyetujuinya
11. Direktur menerbitkan suatu surat keputusan untuk
menugaskan tenaga kesehatan lain yang bersangkutan untuk
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit. Penugasan staf
medis tersebut disebut sebagai penugasan klinis.
12. Proses rekredensial dilakukan sesuai persyaratan dan
dilakukan secara periodik sesuai kebijakan minimal dalam
jangka waktu 3 tahun sekali atau paling lambat 5 tahun sekali

UNIT TERKAIT 1. Direktur

2. Bagian Umum dan Kepegawaian
3. Seluruh Unit Kerja dalam Lingkup RS. Islam Faisal