PANDUAN KREDENSIAL DOKTER

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

TAHUN 2018

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Jl. Raya Sukosari No: 32 Kasembon Malang
Telp. (0354) 328144 Fax. 326688

1
 LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN KREDENSIAL DOKTER

Dipersiapkan dan disusun oleh :

Ketua Komite Medik

dr. Indiyah Suryani, Sp PD

Yang Setujui Oleh :

Yusuf Aditya R, S.E,Ak, MM

Disahkan di : Malang
Pada Tanggal : 09 Mei 2018

Oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat,MMRS

NIP: 19870411.201110.02.52

2
 Jln.Raya Sukosari no.32,
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM Kasembon Malang, 65393
MADINAH KASEMBON Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
Email.rsuimadinah@yahoo.com

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Nomor : 04/PAN/KOMED/DIR/RSUIM/V/2018

TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DOKTER

DENGAN RAHMAT ALLOH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Islam Madinah Kasembon, diperlukan penyelenggaraan
Pelayanan Medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan medis yang bermutu
tinggi, diperlukan tenaga medis yang sudah dikredensial.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON TENTANG PANDUAN KREDENSIAL
DOKTER
Kedua : Panduan kredensial dokter Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Panduan kredensial dokter Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon, harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali
dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada.

Keempat : Mencabut peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah

Kasembon Nomor : 01/PDN/KOMED/DIR/RSUIM/I/2016 tentang
Panduan Kredensial Dokter, dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

3
Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 9 Mei 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Islam

Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

NIP: 1987011.201110.02.052

4
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
NOMOR:
04/PAN/KOMED/DIR/RSUIM/V/2018
TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DOKTER

PANDUAN KREDENSIAL DOKTER

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dari tanggung jawabnya
menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi dan kompetensi para
staf medis yang melakukan tindakan medis terhadap pasien rumah sakit. Dengan adanya
perkembangan Ilmu kedokteran yang sangat pesat dan banyaknya faktor yang
mempengaruhi kompetensi dokter / dokter gigi dalam melakukan tindakan medis sesuai
keahliannya yang telah mendapat pengakuan dari kolegium, rumah sakit wajib melakukan
evaluasi dan verifikasi keompetensi dokter / dokter gigi tersebut, untuk menentukan apakah
dokter / dokter gigi yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical
previledges). Proses ini selanjutnya dikenal sebagai kredensial.
Kompetensi yang dimaksud dalam proses kredensial memiliki dua komponen : (1)
komponen kompetensi keprofesian medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku profesional, (2) komponen kesehatan yang meliputi kesehatan fisik dan mental.
Perkembangan ilmu kedokteran yang sangat pesat dapat menyebabkan sekelompok dokter /
dokter gigi yang menyandang keahlian tertentu dapat memiliki lingkup kompetensi yang
berbeda. Selain itu faktor kesehatan maupun pertambahan usia seseorang dapat
mempengaruhi keamanan tindakan medis yang dilakukannya, sehingga proses kredensial
dan re-kredensial penting untuk dilakukan.
Setelah seorang dokter / dokter gigi dinyatakan kompeten melalui sebuah proses
kredensial, rumah sakit menerbitkan surat ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan
serangkaian tindakan medis tertentu di rumah sakit tersebut. Hal ini selanjutnya dikenal
sebagai kewenangan klinis (clinical previledges). Tanpa adanya kewenangan klinis ini,
seorang dokter / dokter gigi dapat berbeda dari koleganya dalam keahlian yang sama,
tergantung pada keputusan komite medik berdasarkan hasil proseskredensial, dokter / dokter
gigi dapat membahayakan pasien, maka kewenangan klinis seorang dokter / dokter gigi
dapat dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis tertentu di
lingkungan rumah sakit tersebut.

5
 Komite medik memiliki peran penting dalam proses kredensial mengingat tugas
komite medik adalah menjaga profesionalisme tenaga medis dan melindungi pasien untuk
hal-hal yang terkait dengan tindakan medis. Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan
No. 755 / MENKES/ PER/IV/2011 tentang pedoman peraturan rumah sakit, Komite medik
rumah sakit memiliki 3 subkomite yaitu (1) Subkomite kredensial, yang salah satu tugasnya
adalah membuat rekomendasi dari hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan dan
sesuai dengan kebutuhan staf medis rumah sakit, (2) subkomite Mutu Profesi, yang salah
satu tugasnya adalah melakukan pemantauan dan pengawasan mutu profesi medis dan (3)
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang melakukan pemantauan dan penanganan
masalah etik profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektor dan
lintas fungsi sesuai kebutuhan. Ketiga subkomite tersebut memiliki peran yang saling terkait
dalam menberikan penilaian terhadap staf medis yang akan maupun telah melaksanakan
tugas di rumah sakit. Dalam hal mekanisme kredensial maupun re-kredensial di rumah sakit
dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
Setiap rumah sakit berkewajiban melindungi pasiennya dari setiap tindakan medis
yang dilakukan oleh staf medis di rumah sakit tersebut. Kelemahan rumah sakit dalam
menjalankan fungsi kredensial akan menimbulkan tanggung jawab hukum bagi rumah sakit
apabila terjadi kecelakaan tindakan medis yang dilakukan oleh staf medis rumah sakit
tersebut.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Secara umum, proses kredensial di rumah sakit bertujuan untuk meningkatkan
mutu pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis di rumah sakit dalam rangka
menjaga keselamatan pasien dari setiap tindakan medis yang dilakukan dirumah sakit.
1.2.2 Tujuan Khusus
- Melakukan penilaian dan evaluasi kompetensi calon staf medis yang akan bekerja di
rumah sakit (kredensial).
- Melakukan penilaian dan evaluasi kompetensi staf medis yang telah bekerja di rumah
sakit pada akhir masa penugasan klinik (re-kredensial).
- Memberikan kewenangan klinis kepada staf medis yang bekerja di rumah sakit sesuai
hasil keputusan proses kredensial dan re-kredensial

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang akan dilakukan adalah :

1. Kredensial
2. Re-kredensial

7
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Pelaksana Kredensial Dan Re-Kredensial

Pelaksana proses kredensial dan re-kredensial di rumah sakit adalah subkomite
kredensial yang anggotanya telah ditunjuk dan ditetapkan oleh Komite medik berikut tugas
dan wewenangnya. Peserta kredensial adalah dokter / dokter spesialis / dokter gigi / dokter
gigi spesialis yang mengajukan permohonan untuk bekerja di rumah sakit baik purna waktu
maupun paruh waktu pada masa berlaku penugasan kliniknya.

3.2 Langkah Persiapan Pelaksanaan Kredensial

1. Rumah sakit dan komite medik menetapkan pelaksana kredensial yang dilengkapi dengan
Surat Keputusan (SK) serta uraian tugas anggotanya.
2. Rumah sakit menyusun pedoman kredensial rumah sakit, standar prosedur operasional
kredensial serta standar dan kriteria uji kompetensinya.
3. Rumah sakit membudayakan untuk melakukan proses kredensial dalam perekrutan staf
medis dan melakukan review staf medis yang telah bekerja di rumah sakit.
4. Rumah sakit menetapkan :
- Tujuan kredensial, staf medis apa yang dibutuhkan dan berapa jumlah yang dibutuhkan.
- Standar dan kriteria staf medis yang dibutuhkan.
- Syarat administratif calon Staf Medis sebagai berikut :
a) Memiliki ijasah sebagai dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
dari perguruan tinggi yang diakui oleh Departemen Pendidikan Nasional.
b) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
(KKI)
c) Memiliki Surat Ijin 3 (tiga) tempat, termasuk Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon
- Syarat keprofesian Calon Staf Medis sebagai berikut :
a) Lulus penilaian kompetensi, integritas dan perilaku oleh komite medik melalui
penelusuran ke belakang (track record).
b) Menunjukkan kemauannya untuk memberikan pelayanan medis yang berkualitas
pada pasien dan mementingkan keselamatan atau kepentingan terbaik pasien.
c) Menunjukkan kemauan untuk mematuhi Peraturan Internal Staf Medis, Kebijakan,
Prosedur dan berbagai ketentuan rumah sakit.
d) Menunjukkan kemauan untuk mematuhi etika kedokteran
e) Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya
dalam memberikan pelayanan medis

8
 f) Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika kedokteran yang berat,
atau pelanggaran disiplin kedokteran yang berat.
g) Menunjukkan kemauannya untuk bekerjasama dengan sejawat, baik sesama tenaga
medis maupun non medis yang bekerja di rumah sakit.
5. Kepala bidang pelayanan mengajukan kebutuhan tenaga dokter / dokter gigi kepada
Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan
6. Setelah mendapat persetujuan, Sub bagian administrasi melaksanakan tes seleksi
administrasi, wawancara, tes tulis, praktek / ketrampilan dan tes kesehatan,
7. Setelah dinyatakan lolos dari serangkaian tes tersebut diatas, Tim rekruitman menyerahkan
berkas-berkas kepada direkturRumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon untuk
dilakukan proses kredensial oleh komite medik
8. Setelah berkas-berkas tersebut diterima, proses kredensial dilakukan oleh Sub Komite
kredensial rumah sakit
9. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit mengadakan penilaian terhadap calon staf medis
10. Direktur rumah sakit memberikan rekomendasi kepada calon staf medis yang telah
menjalani proses kredensial.

3.3 Pernyataan Kredensial

1. Pelaksanaan kredensial harus penuh tanggung jawab dengan tujuan melakukan rekruitmen
dan review staf medis
2. Pelaksana kredensial harus obyektif, independen dan memperhatikan aspek kerahasiaan
hasil rekomendasi penerimaan staf medis dan wajib simpan.
3. Pelaksanaan kredensial harus dilakukan oleh kelompok staf medis terkait yang
mempunyai kompetensi, pengetahuan dan keterampilan sesuai bidang pelayanan medis /
spesialistik.

3.4 Pelaksanaan Kredensial Dan Re-Kredensial

1. Permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis.
a. Setiap calon tenaga medis yang sudah direkomendasi untuk mengikuti proses
kredensial mengajukan permohonan kepada direktur rumah sakit untuk melakukan
tindakan medis.
b. Tenaga medis tersebut mengisi beberapa formulir antara lain : daftar tindakan medis
yang ingin dilakukan sesuai dengan bidang keahliannya.
c. Tenaga medis tersebut memilih tindakan medis yang tertera pada formulir tersebut
dengan cara mencontreng.
d. Tenaga medis tersebut menyerahkan copy semua dokumen yang dipersyaratkan oleh
rumah sakit. Syarat-syarat tersebut juga meliputi kesehatan fisik dan mental untuk
melakukan tindakan medis tertentu.

9
 e. Setelah formulir lengkap, rumah sakit menyerahkan kepada komite medik untuk
ditindaklanjuti.
2. Pengkajian oleh mitra bestari
a. Komite medik menugaskan subkomite kredensial untuk memproses permohonan
tersebut.
b. Subkomite kredensial menunjuk pihak ketiga (mitra bestari) sesuai bidang keahlian
yang akan dinilai. Mitra bestari ini dapat berasal dari luar rumah sakit bila diperlukan.
Kelompok mitra bestari dapat berbeda untuk setiap tenaga medis yang mengajukan
permohonan kewenangan klinis.
c. Mitra bestari mengkaji setiap tindakan medis yang diajukan permohonan secara
obyektif.
d. Mitra bestari dapat merekomendasikan atau menolak permohonan tindakan medis
yang diajukan.
e. Pengkajian juga dilakukan terhadap kesehatan fisik dan mental untuk setiap tindakan
medis yang diajukan.
f. Pada akhir proses kredensial, mitra bestari merekomendasikan sekelompok tindakan
medis tertentu yang boleh dilakukan oelh pemohon di rumah sakit untuk dikaji
kembali oleh komite medik. Komite medik dapat melakukan modifikasi bila
diperlukan, untuk selanjutnya diserahkan kepada direktur rumah sakit.
g. Pelaksanaan keputusan rapat penilaian kredensial diambil secara musyawarah dan
mufakat. Dalam hal yang tidak memungkinkan keputusan dapat diambil dengan
pemungutan suara terbanyak.
h. Penyusunan rekomendasi oleh Ketua Komite Medik dilaporkan kepada direktur
Rumah Sakit dengan melampirkan Berita Acara hasil rapat penilaian kredensial.
Keputusan akhir ditetapkan oleh direktur Rumah Sakit.

3. Penerbitan Surat Penugasan Klinis

a. Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan klinis kepada pemohon
berdasarkan rekomendasi tersebut.
b. Surat penugasan klinis memuat daftar sejumlah kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan medis bagi pemohon.
c. Setiap tenaga medis dalam satu bidang keahlian yang sama dapat memiliki daftar
kewenangan klinis yang berbeda dengan sejawatnya.
d. Suatu tindakan medis tertentu di rumah sakit hanya boleh dikerjakan oleh dokter yang
telah memiliki surat kewenangan klinis berdasarkan surat penugasan.
e. Daftar kewenangan klinis seorang tenaga medis dapat dimodifikasi setiap saat.
Seorang tenaga medis dapat mengajukan tambahan kewenangan klinik yang tidak

10
 dimiliki sebelumnya dengan mengajukan permohonan kepada direktur rumah sakit
untuk dilakukan proses kredensial kembali oleh komite medik.
f. Kewenangan klinis tertentu juga dapat dicabut bauk untuk sementara maupun
seterusnya karena alasan tertentu. Namun dapat diberikan kembali bila tenaga medis
tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.

4. Proses Rekredensial
Proses re-kredensial adalah proses reevaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap dokter
yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis dari rumah sakit tersebut untuk
menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut
untuk suatu periode tertentu. Re-kredensial dilakukan secara periodik sesuai dengan
ketentuan rumah sakit yaitu selama 3 tahun. Setelah surat penugasan klinis habis maka
dokter mengajukan kembali permohonan rekredensial (sudah mau habis / keahlian baru /
mengikuti seminar). Proses rekredensial bersifat lebih sederhana dibandingkan dengan
proses kredensial awal.

3.5 Berakhirnya Kewenangan Klinis

Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan (clinical appointment) habis
masa berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah sakit. Surat penugasan untuk setiap
tenaga medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu, yaitu 3 tahun. Pada akhir masa
berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap
tenaga medis yang bersangkutan. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan
dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas, karena rumah sakit telah
memiliki informasi setiap dokter yang melakukan tindakan medis di rumah sakit tersebut.
1. Penerbitan ulang surat penugasan (reappointment)
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga medis tersebut dinyatakan
tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu. Walaupun seorang tenaga
medis pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk melakukan tindakan
medis tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh rumah sakit berdasarkan
pertimbangan komite medik. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu
tersebut didasarkan pada kinerja profesi di lapangan, misalnya tenaga medis yang
bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan
kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga
karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan
kembali bila tenaga medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal
kewenangan klinis tertentu seorang tenaga medis diakhiri, komite medik akan meminta
subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi

11
yang bersangkutan pulih kembali. Komite medik dapat merekomendasikan kepada
direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui
proses pembinaan.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekomendasi penerimaan staf medis

2. Permohonan kewenangan klinis
3. Lampiran penilaian staf medis
4. Surat keputusan penugasan klinis

13