YAYASAN AL-MADINAH Jln.Raya Sukosari no.

32,
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM Kasembon Malang, 65393
Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
MADINAH KASEMBON Email.rsuimadinah@yahoo.com

‫ بسم هللا الرحمن الرحيم‬ Kasembon, 05 Januari 2019


28 Rabiul Akhir 1440 H


SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

No: 13/RI/SKMS/RSUIM/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Winarto

Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini kami menerangkan bahwa :
Nama : An. Achmad Choirul Amin
Tanggal Lahir : 25 Agustus 2006
Alamat : Sumberpancur RT/RW : 046/010 Kepung – Kediri
Sekolah : SDN Kepung 5, Kelas 6

Telah dirawat inap di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon mulai tanggal 03
Januari 2019 sampai dengan sembuh.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dokter pelaksana

dr. Winarto

KESEMBUHAN DATANG DARI ALLAH SWT,

KEPUASAN PASIEN MENJADI KEBANGGAAN KAMI