PROGRAM KERJA

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Jl. Raya Sukosari No. 32, Kasembon, Malang
Telp/Fax. : 0354 – 328144, 326688

1
1. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu organisasi yang sangat khusus, oleh karena itu
memerlukan penanganan yang sangat khusus. Salah satunya, adalah mengkoordinasi Sub
Komite yang ada dibawah Komite Medik. Hal ini dapat terjadi karena tanggung jawab
Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medik, pembinaaan etik kedokteran
dan pengembangan profesi medik.
Berdasarkan hal tersebut maka Komite Medik Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon terdiri dari Sub Komite Kredensial, Sub Komite Mutu Profesi dan Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi. Sub Komite ini akan membantu fungsi Komite Medik
dalam hal memberikan saran kepada Direkur Rumah Sakit serta membantu
mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medik. Untuk itu diperlukan
suatu program kerja agar fungsinya dapat berjalan dengan baik.
Harapannya, dengan adanya program kerja ini, masing-masing Sub komite ini dapat
mengetahui tugasnya masing-masing, sehingga dapat menjamin mutu pelayanannya.

2. LATAR BELAKANG
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena
kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis dirumah
sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi
keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan
dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan
perumahsakitan.
Komite medik menjalankan fungsi untuk menegakkan profesionalisme dengan
mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
Pengendalian tersebut dilakukan dengan mengatur secara rinci kewenangan melakukan
pelayanan medis (delineation of clinical privileges). Pengendalian ini dilakukan secara
bersama oleh direktur rumah sakit dan komite medik. Komite medik melakukan
kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta
merekomendasikan tindak lanjutnya kepadadirektur rumah sakit, sedangkan direktur
rumah sakit menindaklanjuti rekomendasi komite medik dengan mengerahkan semua
sumber daya agar profesionalisme para staf medis dapat diterapkan dirumah sakit
Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:

2
 1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to
the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh
izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi
melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development);
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi.
4. Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan
aman bagi pasien harus ada suatu kegiatan yang terencana dan terprogram
yaitu program kerja tahunan untuk meningkatkan mutu dan kualitas staf medis.
Untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang profesional dan berkualitas
berdasarkan standar dan etika profesi, maka perlu adanya perencanaan program mutu dan
pengembangan staf dalam upaya untuk meningkatkan kinerja dan pelayanan staf medis
kepada pasien dan pengunjung Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon, sehingga
tingkat kepuasan pasien dapat meningkatkan mutu dan citra rumah sakit.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mewujudkan kinerja staf medis yang dapat melaksanakan tugas secara profesional
berdasarkan standar dan etika profesi guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
b. Tujuan Khusus
a. Diharapkan terjadi perbaikan sistem dan kualitas bagi para staf medis dalam
memberikan pelayanan kesehatan untuk pasien baik dari segi pengetahuan dan
ketrampilan
b. Dapat melaksanakan tugas sesuai dengan standar dan etika profesi
c. Adanya penyegaran bagi para staf medis yang ada
d. Adanya penilaian kinerja bagi staf medis
e. Adanya suatu rencana kerja yang terprogran dan terencana yang dapat digunakan
sebagai sarana tolakukur penilaian keberhasilan
f. Memudahkan dalam melakukan pengawasan dam evaluasi
g. Adanya rencana kerja agar program dapat terlaksana di tahun 2018
3
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
4.1 Program Kerja Sub Komite Kredensial
a. Melakukan kredensial dan rekredensial bagi seluruh staf medis
4.2 Program Kerja Sub Komite Mutu Profesi
a. Audit medis
b. Audit kasus
4.3 Program Kerja Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
a. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

5.1 Program kerja Sub Komite Kredensial
Melakukan kredensial dan rekredensial bagi seluruh staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit; rekomendasi pemberian izin untuk melakukan
pelayanan medis (entering to the profession) meliputi :

1. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan

dari staf medis fungsional berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
• Kompetensi
• Kesehatan fisik dan mental
• Perilaku
• Etika profesi
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Direktur.
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari Direktur; dan
8. Memberi rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis
5.2 Program Kerja Sub Komite Mutu Profesi
1. Audit Medik
a. Audit Medik dilakukan untuk menilai kepatuhan pada standar pelayanan
kedokteran.

4
 b. Menentukan 5 prioritas area dengan SPO Pelayanan Kedokteran (PPK, Alur
Klinis, Protokol, Standing Order. Berdasarkan rapat Komite Medik, pada
tahun 2018 Area yang akan dinilai kepatuhannya adalah:
 CVA Infark
 Kejang Demam pada Anak
 Persalinan dengan Sectio Caesaria elektif
 Hernia Inguinalis
 Appendicitis akut
c. Audit Medik dilakukan oleh Sub Komite Mutu Profesi dengan cara
membandingkan catatan perawatan pasien dengan Clinical Pathway.
d. Besar sampel yang digunakan pada audit medik adalah mengikuti rumus:
Jika populasi < 50 :
Diambil Semua Populasi (Contoh : Populasi 40 Sampel 40)
Jika Populasi > 50 :
Sampel diambil minimal 50 atau 10% populasi (Mana yg jumlahnya lebih
besar)
(Contoh: Populasi 50 sampel 50, Populasi 80 sampel 50, Populasi 600
sampel 10% x 600 = 60)
e. Apabila terdapat variabilitas dalam perjalanan penyakit atau komplikasi tidak
digunakan dalam pengambilan data.
f. Kriteria yang dinilai pada saat audit adalah :
 Operasi : Asesmen klinis (diagnosa), Penunjang (Lab/Radiologi), Obat dan
lama rawat.
 Non operasi : Asesmen klinis, Penunjang (lab/radiologi), obat dan lama
rawat.
g. Hasil audit medik dilaporkan pada Ketua Komite Medik dan dipresentasikan
pada seluruh anggotan Komite Medik pada rapat Komite Medik.
h. Hasil audit medik dilaporkan pada Direktur RS.

2. Audit Kasus

Audit kasus dilakukan apabila ada :

a. Kasus yang meninggal dunia.

5
 b. Kasus-kasus dikumpulkan dalam seminggu dan diambil salah satu tanpa
memilih.
c. Kasus yang dipilih berdasarkan kategorial, misalnya : IRJ, IGD, Penyakit
Dalam, Bedah, Kebidanan, HCU, Mata, Anak.
d. Penentuan kategori yang akan dibahas ditentukan dalam rapat Komite Medik,
diambil dari status pasien yang sudah pulang.
e. Kasus yang diambil secara random oleh salah satu anggota tim.
f. Kasus diambil dengan melihat dari daftar pasien yang sedang dirawat, lalu
salah satu anggota tim memilih secara acak.
g. Pada saat beberapa kasus dibicarakan, identitas pasien ditutup.
h. Semua kesimpulan dari audit kasus, dicatat dengan rapi. Apabila terdapat
penyimpangan, agar disampaikan ke Direktur.
i. Presentasi hasil audit medis dilakukan dengan mengundang seluruh staf medis
dan mengundang Direktur apabila diperlukan.

5.3 Program Kerja Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi

a. Pembinaan etika dan displin profesi kedokteran.
b. Surat edaran dan pemberitahuan hasil rapat Komite Medik.
c. Per bulan : Monitor jadwal praktik dokter untuk pastikan praktik dokter spesialis
maksimal berdasarkan kebutuhan pasien.
d. Mendapatkan laporan dari Kepala Bidang Pelayanan.
e. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dengan
memberikan surat edaran dari hasil audit medik dan monitor jadwal praktek.

6. SASARAN
Seluruh kelompok staf medis fungsional, bedah, non bedah dan dokter/ dokter gigi
umum.

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat Standar Prosedur Operasional yang I N S I D E N T A L
belum dibuat

6
2 Pelaksanaan rapat kerja rutin x x x x
3 Melakukan kredensial dan rekredensial bagi
seluruh staf medis yang melakukan pelayanan
medis di rumah sakit; rekomendasi pemberian
izin untuk melakukan pelayanan medis
meliputi :
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar x
kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari staf medis fungsional berdasarkan
norma keprofesian yang berlaku
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan
pengkajian :
 Kompetensi
 Kesehatan fisik dan mental
 Perilaku
 Etika profesi
c. Evaluasi data pendidikan profesional
kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan
klinis
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis
yang adekuat
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan
menyampaikan rekomendasi kewenangan
klinis kepada Direktur.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari Direktur;
dan
h. Memberi rekomendasi kewenangan klinis
dan penerbitan surat penugasan klinis
Note :
Point I (b s/d f) setiap ada staf medis baru
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit akan
dilakukan kredensial.
Point I (g) sesuai masa berakhirnya surat
penugasan klinis.
Point I (h) setiap ada staf medis baru.
4 Memelihara mutu profesi staf medis dengan
memelihara kompetensi dan perilaku para staf
medis yang telah memperoleh izin melalui :
a. Pelaksanaan audit medis x x
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal x x x x
dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis

7
 c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam x x
rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit tersebut; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan
(proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
Note :
Point II (d) Setiap staf medis baru yang
memerlukan pendampingan sesuai kebutuhan
rumah sakit.
5 Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi
staf medis, melalui;
a. Pembinaan etika dan displin profesi x x x x x x x x x x x x
kedokteran.
Surat edaran dan pemberitahuan hasil rapat
Komite Medik.
b. Per bulan : Monitor jadwal praktik dokter x x x x x x x x x x x x
untuk pastikan praktik dokter spesialis
maksimal berdasarkan kebutuhan pasien.

Mendapatkan laporan dari Kepala Bidang

Pelayanan.
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku x x x x x x x x x x x x
profesional di rumah sakit; dan

Dengan memberikan surat edaran dari hasil

audit medik dan monitor jadwal praktek.
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam x x x x x x x x x x x x
pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.

Selalu menanyakan kepada anggota Komite

Medik setiap rapat komite medik adanya
permasalahan dan pemecahannya/
penyelesaiannya.
IV Mengerti dan melaksanakanVisi, Misi, Motto x x x x x x x x x x x x
dan Tujuan Rumah sakit Umum Islam
Madinah Kasembon
Analisis komplain dari pasien dan
rekomendasi kepada Pimpinan (komplain
dalam bidang medis).

8. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring program secara berkala dan dilakukan evaluasi satu tahun kemudian

8
9. PELAPORAN
Hasil monitoring dan evaluasi dilaporkan kepada Ketua Komite Medik kemudian
dianjutkan kepada Direktur Rumah Sakit

10. PENUTUP
Program merupakan alat bagaimana kita mencapai tujuan. Dengan disusunnya
program kerja ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan untuk setiap staf medis
dalam melaksanakan kegiatan.Semoga program kerja ini dapat berjalan dengan baik
sesuai dengan rencana dan tentu saja tidak terlepas dari kerja sama antara para staf medis
dan seluruh jajaran manajemen.

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Umum Ketua Komite Medik
Islam Madinah Kasembon

dr. SayyidahMirfat, MMRS dr. Indiyah Suryani, Sp.PD.

NIP: 19870411.201110.02.052 NIP: 19630606.201005.02.041