PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT MADINAH KASEMBON MALANG
DENGAN
PUSKESMAS SINGOSARI

TENTANG
PEMANFAATAN ALAT LABORATORIUM Xpert ® MTB/RIF (GeneXpert)
DALAM MENDUKUNG PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS

NOMOR : 17/MOU/RSUIM/III/2019
NOMOR : ……………………………………….

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(14 – 03 – 2019) bertempat di Malang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

NIP : 19870411.201110.02.052
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Alamat : Jalan Raya Sukosari No. 32 Kasembon – Malang

Bertindak untuk dan atas nama direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas Singosari
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Singosari yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama
disebut PARA PIHAK, dan masing – masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Pernjanjian
Kerjasama dengan menerangkan terlebih dahulu :
 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Swasta yang menyelenggarakan
pelayanan pemeriksaan terduga TB, TB MDR, dan TB HIV untuk mendukung
Program Nasional Pengendalian TB;
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Malang yang
mempunyai tugas melaksanakan Pemberantasan Penyakit Menular Langsung
termasuk pengendalian Tuberkulosis.

Pasal 1
TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini bertujuan membangun kerjasama antara PARA PIHAK untuk
meningkatkan upaya pengendalian Tuberkulosis melalui diagnosis cepat dengan menggunakan
alat laboratorium Xpert® MTB/RIF (GeneXpert) sebagai pelaksanaan dari program
pengendalian Tuberkulosis.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah:
1. Pemanfaatan alat laboratorium Xpert® MTB/RIF (GeneXpert) untuk melakukan diagnosis
cepat terhadapTuberkulosis;
2. Pencatatan dan pelaporan, TB, TB-MDR, dan TB-HIV berdasarkan hasil pemeriksaan
dengan menggunakan alat laboratorium Xpert® MTB/RIF (GeneXpert);

Pasal 3
PELAKSANAAN
Pelaksanaan operasional alat laboratorium Xpert® MTB/RIF (GeneXpert) dimulai setelah
semua persiapan dan faktor pendukung terpenuhi oleh PIHAK KEDUA antara lain:
a. Memenuhi syarat berdasarkan penilaian terpadu terhadap program TB, TB-MDR dan
TB-HIV.
b. Memiliki ruang laboratorium yang sesuai standar (tersedia AC, bersih, sumber listrik
yang stabil).
c. Memiliki tenaga teknis laboratorium yang sudah terlatih untuk mengoperasikan dan
memelihara alat Xpert® MTB/RIF (GeneXpert).
 d. Memiliki pelayanan Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat
(MTPTRO) dan atau mempunyai jejaring dengan rumah sakit rujukan untuk menjamin
pengobatan pasien TB MDR.
e. Memiliki sistem rujukan spesimen ke laboratorium rujukan kultur dan DST yang
berjalan dengan baik apabila PIHAK KEDUA terjadi kendala saat melakukan
pemeriksaan Xpert® MTB/RIF (GeneXpert).

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
A. PIHAK PERTAMA, memiliki hak dan kewajiban:
1. Menetapkan sistem rujukan spesimen dan terduga TB, TB-MDR, dan TB-HIV.
2. Memantau pelaksanaan Algoritme diagnosis pasien TB, TB-MDR, TB-HIV.
3. Mendapatkan laporan hasil pemeriksaan pasien TB, TB-MDR dan TB-HIV
4. Memfasilitasi pembayaran bagi pasien yang akan melakukan pemeriksaan Xpert®
MTB/RIF (GeneXpert).
5. Mengirimkan sample yang akan diperiksa oleh PIHAK KEDUA dengan dibungkus
sesuai SPO.
6. Melakukan pemesanan driver sample lewat aplikasi SITRUST.

B. PIHAK KEDUA, memiliki hak dan kewajiban:

1. Melaksanakan rujukan spesimen dari terduga TB, TB-MDR, dan TB-HIV.
2. Menerima dan memeriksa rujukan spesimen dari terduga TB-MDR dan TB-HIV.
3. Mengikuti algoritme diagnosis pasien TB, TB-MDR, dan TB-HIV.
4. Melaporkan bila terjadi kerusakan dan/atau gangguan teknis alat Xpert® MTB/RIF
(GeneXpert) ke PIHAK PERTAMA dan mengirimkan sample dari PIHAK PERTAMA
ke laboratorium lain yang bisa melakukan pemeriksaan Xpert® MTB/RIF (GeneXpert).
5. Memberikan laporan hasil pemeriksaan terduga TB, TB-MDR, dan TB-HIV

Pasal 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Segala biaya yang timbul dalam proses rujukan ini seluruhnya menjadi tanggung jawab Pasien,
atau Pihak lain yang menanggungnya dengan ketentuan:
1. Biaya pelayanan sesuai dengan tarif pelayanan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
2. Biaya pelayanan rujukan pemeriksaan penunjang diagnostic menjadi tanggung jawab dan
dibayar oleh pasien atau pihak lain yang menjadi penjamin.

Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditandatangani oleh KEDUA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan di antara PARA
PIHAK.
(3) Apabila Perjanjian Kerjasama ini akan diperpanjang sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), PARA PIHAK menyampaikannya sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum
Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

Pasal 7
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah suatu
keadaan yang terjadi diluar batas kemampuan kedua belak pihak yang menyebabkan pihak
yang mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanan kewajiban
dalam perjanjian ini. Force majeure ini meliputi bencana alam, huru-hara, banjir, perang,
blokade ekonomi, revolusi, pemogokan umum, kebakaran,dan kebijakan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini
2. Dalam hal terjadi force majeure , maka pihak yang mengalami force majeure seperti
tersebut dalam pasal 7 ayat 1 harus menyampaikan laporannya kepada pihak lainnya
secara tertulis, paling lambat 14 hari kalender sejak terjadinya force majeure disertai
keterangan dari pihak yang berwenang menyatakan adanya peristiwa tersebut.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang ditanggung oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.
 Pasal 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian Kerjasama ini akan berakhir karena alasan-alasan di bawah ini :
(1) Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan Pasal 7 Perjanjian Kerjasama ini yang
mengakibatkan pihak yang mengajukan atas pertimbangan pihak lain tidak dapat lagi
menjalankan kewajibannya sesuai yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini;
(2) PARA PIHAK dan/atau salah satu PIHAK tidak memenuhi seluruh kewajiban dengan
mempertimbangkan pendapat Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung.
(3) Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini yang dilakukan atas dasar kesepakatan dari PARA
PIHAK;
(4) Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri penjanjian sebelum berakhirnya masa
perjanjian, dapat dengan pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Dalam hal terjadi perselisihan apapun di antara PARA PIHAK mengenai isi, penafsiran
dan/atau pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila cara penyelesaian sebagaimana yang disebutkan pada apsal 9 ayat 1 pasal ini
tidak berhasil mencapai kata sepakat, maka PARA PIHAK setuju untuk menyerahkan
penyelesaiannya kepada pengadilan.
(3) Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari
segala yang timbul akibat perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Kabupaten Malang.
(4) Segala biaya yang timbul untuk penyelesaian perselisihan tersebut pada pasal 9 ayat 2
pasal ini akan ditanggung oleh PARA PIHAK.

Pasal 10
HAL-HAL LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau apabila ada perubahan-
perubahan yang dianggap perlu akan diatur lebih lanjut dalam Addendum yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 11
PENUTUP
(1) Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut
di atas, rangkap 2 (dua), dan bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama, serta ditandatangani oleh wakil – wakil yan gberwenang dari PARA PIHAK.
Masing – masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan
itikad baik dan penuh rasa tanggungjawab.
(2) Dalam hal Perjanjian Kerjasama ini berakhir sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 8,
maka segala sesuatu yang terkait dengan kelanjutan Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK.
(3) Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan disetujui oleh PARA PIHAK untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan itikad baik dan untuk memberikan upaya yang
terbaik secara profesional demi tercapainya tujuan pembuatan Perjanjian Kerjasama ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS SINGOSARI
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

Direktur dr. ………………………………….
Kepala Puskesmas