Mou Labkesda

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P. 1805061202
ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos : 34153
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
No. 440/60/12.02/VIII/2019
DENGAN
UPTD LABKESDA LAMPUNG TENGAH
No. / / / /2019
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
Pada hari ini, Kamis Tangggal Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Baderi, SKM
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas Sritejokencono
Alamat : Jln. R. Soemarjo Kampung Sritejokencono
Kec. Kotagajah Kab. Lampung Tengah
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sritejokencono selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
Nama : I Gusti Ngurah Adyana, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Labkesda Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Lampung Tengah
Bertindak atas nama UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Dalam hal ini masing-masing pihak, baik PIHAK PERTAMA, maupun PIHAK KEDUA, telah
sepakat mengikatkan diri satu dengan lainnya untuk membuat dan/atau menandatangani suatu
naskah perjanjian kerja sama dalam hal pemeriksaan laboratorium dengan ketentuan-ketentuan
yang telah disepakati bersama dan diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:
DINAS KESEHATAN
P. 1805061202
PASAL 1
Maksud dan Tujuan
a. Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua,
dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut
b. Rujukan bahan yang maksud ayat a di atas adalah pemeriksaan parameter yang tidak dapat
dan atau mampu dilakukan pemeriksaannya di instalasi laboratorium Pihak Pertama
c. Tujuan dilakukan rujukan sebagaimana dimaksud ayat b adalah untuk meningkatkan
pelayanan Pihak Pertama.
PASAL 2
Tata Cara Pelaksanaan
a. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan
yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).
b. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi
kriteria syarat sampel baik volume maupun persyaratan pengiriman specimen/sampel yang
telah ditetapkan oleh Pihak Kedua.
c. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi
dengan data yang lengkap dan jelas sesuai ketentuan Pihak Kedua.
d. Identitas sampel sebagimana yang dimaksud ayat c di atas minimal terdiri dari:
 Identitas sampel (Nama, Jenis kelamin, Umur, Alamat)
 Identitas pengirim (nama dokter, jenis parameter yang diperiksa, nama petugas
sampling, kondisi sampel)
e. Bahan sampel rujukan yang tidak memenuhi syarat ketentuan sampel maka pihak pertama
berhak melakukan penolakan tertulis dengan alasan yang jelas.
f. Bahan sampel yang ditolak sebagaimana yang dimaksud ayat c di atas dapat dilakukan
sampling ulang oleh pihak pertama
PASAL 3
Waktu penerima sampel
a. Bahan sampel dapat diterima oleh pihak kedua pada hari jam pelayanan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
DINAS KESEHATAN
P. 1805061202
b. Jam pelayanan penerimaan sampel sebagaimana yang dimaksud ayat a di atas adalah hari
Senin sampai dengan Jumat pada jam pelayanan penerimaan sampel pukul 08.00 sampai
dengan 14.00 WIB
PASAL 4
Hasil Pemeriksaan
a. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.
b. Hasil pemeriksaan laboratorium yang ditampilkan adalah hasil uji laboratorium bukan
kesimpulan dari hasil uji laboratorium.
c. Hasil uji laboratorium, nilai ambang batas yang ditampilkan pada form hasil mengacu pada
metode, prinsip pemeriksaan yang digunakan oleh pihak kedua.
d. Hasil pemeriksaan oleh pihak kedua diambil oleh pihak pertama dan atau dapat dikirimkan
lewat surat kawat (Email; WA) oleh pihak kedua ke pihak pertama sesuai permintaan untuk
kecepatan pelayanan dan hasil format dalam format baku akan segera diambil pihak
pertama.
PASAL 5
Tarif Pemeriksaan
a. Tarif pemeriksaan laboratorium yang digunakan oleh pihak kedua mengacu Peraturan
Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 04 Tahun 2012 tentang retribusi jasa Umum.
b. Besaran tarif pemeriksaan sebagaimana yang dimaksud ayat a di atas dibayarkan sesuai
dengan jumlah parameter pemeriksaan yang mengacu pada struktur dan besarnya tarif
Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan di Kabupaten Lampung Tengah.
PASAL 6
Tata Cara Pembayaran
a. Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut sudah tuntas serta hasil
sudah diterima oleh Pihak Pertama.
b. Harga yang disepakati bersumber pada jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Pertama.
DINAS KESEHATAN
P. 1805061202
PASAL 7
Periode Waktu Perjanjian
a. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian kerjasama ini.
b. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka pihak yang ingin
mengakhiri berkewajiban untuk memberitahukan ke pihak lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
c. Berakhirnya masa berlaku penjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan
kewajiban masing-masing pihak pada pihak yang lain yang belum terealisasikan.
PASAL 8
Force Majeure
a. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (diatas), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan
force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai
keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 × 24 jam setelah terjadinya
force majeure.
b. Kondisi force majeure seperti kondisi tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak
pada hal-hal sebagai berikut:
Peperangan, Huru-hara, unjuk rasa masa, perombakan, krisis nasional, kebakaran,
sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.
c. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
PASAL 9
Penyelesaian Perselisihan
a. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
b. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Gunung Sugih.
DINAS KESEHATAN
P. 1805061202
PASAL 10
Pemutusan / Pembatalan Perjanjian
a. Perjanjian kerjasama ini menjadi batal untuk hukum atau bisa diputuskan tiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu mengemukan surat pemberitahuan / peringatan, jika
terjadi hal-hal seperti berikut ini: Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya
dan atau melakukan pelanggaran pada ketetapan-ketetapan dalam perjanjian kerjasama ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure seperti tersebut dalam pasal 8 di atas beberapa pihak
memiliki hak mengakhiri perjanjian kerjasama ini sebelum waktunya jika di dalam proses
perjanjian kerjasama satu diantara atau kedua belah pihak dapat memenuhi ketetapan yang
sudah diatur di dalam kesepakatan kerjasama ini atau pada saat proses pembuatan atau
sepanjang perjanjian ini berlangsung memberikan info palsu atau dipalsukan.
c. Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari sebelum perjanjian kerjasama ini dinyatakan diakhiri.
PASAL 11
Lain – lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian kerjasama dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan
dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
DINAS KESEHATAN
P. 1805061202
PASAL 12
Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama
dan Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Kabupaten Lampung Tengah
pada tanggal tersebut di atas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Plt. Kepala Puskesmas Sritejokencono Penanggung jawab Labkesda
BADERI, SKM I GUSTI NGURAH ADYANA, SKM

NIP 196303101989031010 NIP 197004091992021001
MENGETAHUI :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
EDY SUNARKO, SKM. MKM

NIP 1964112819900201001

Mou Labkesda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Labkesda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nama : I Gusti Ngurah Adyana, SKM

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BADERI, SKM I GUSTI NGURAH ADYANA, SKM

EDY SUNARKO, SKM. MKM

Anda mungkin juga menyukai