DETASEi,,lEN KESEI-1ATAN WILAYAH 01.

04-02
RUMAH SAKIT TK IV 01 .07,03

PERJANJIAN KERJA SAi!1A

ANTARA
RUMAH SAKIT TK IV 01-07.03 PADANGSIDIMPUAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
. TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
NOMOR:PKS/lt llxl2019
Mo[.loF , \qs / tn+ lx ltotl
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
( 30-0+2019 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 . dr. Ucok Harianto GU, Sp.Rad : Kepala Rumah Sakit TK lV 01.07.03

Padangsidimpuan dalam hal ini bertindak
dan atas nama Rumah Sakit TK lV
01.07.03 Padangsidimpuan, selaniutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2- dr. Hi.Tetty Rumondang Harahap, M.Kes
:PLT Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Padangsidimpuan dalam hal
ini bertindak atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Padangsidimpuan,
selaniutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selaniutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK,
sepakat mengadakan kerjasama dalam Rujukan Pasien dari Rumah Sakit TK lV 01.07.03
Padangsidimpuan dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

Ketentuan Umum

F than pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu
sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
a. ldentitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
)
c. Jenis pemeriksaan
d. Tanggal danjam pe gambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misql; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dsll )
f. Kondisi bahan ( misal : volume, wama, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )

PASAL 2
Tujuan

PIHAK PERTAMA akan merujuk bahan pemeriksaan laboratoriurr'l kepada PIHAK

KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan
ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak,

PASAL 3
Sasaran Kerja Sama

1 Peningkatan kualitas pelayanan bagi pasien yang membutuhkan pelayanan

Laboratorium di Rumah Sakit TK lV 01 .07.03 Padangsidimpuan
2 Peningkatan pendapatan bagi Rumah Sakit Umum Kota Padangsidimpuan.

PASAL 4
Wewenang dan Tanggung Jawab Para Pihak

1 PIHAK PERTAMA berwewenang dan bertanggungjawab atas penyelesaian

administrasi dan pembayaran klaim pemeriksaan laboratorium Rumah Sakit TK lV
01.07.03 Padangsidimpuan.
2 PIHAK KEDUA beMewenang dan bertanggungjawab atas kesesuaian perminraan
pemeriksaan laboratorium yang dikirim petugas dari Rumah Sakit TK lV 01.0: -.3
Padangsidimpuan.

PASAL 5
Biaya Pelayanan Kesehatan

Biaya/tarif pelayanan pemeriksaan laboratorium yang bedaku adalah biayanarif

pelayanan sesuai dengan Perda Walikota Padangsidimpuan.
Dalam hal ini teriadi perubahan tarif, PIHAK PERTAMA akan memberitahukan
perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum tarif tersebut dibedakukan tanpa merubah isi perjanjian ini.

PASAL 6
Masa Berlaku

'1 . Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak
ditandatangani, dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan berdasarkan evaluasi setiap
tahun dengan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Apabila dipandang perlu kesepakatan bersama ini dapat diperpanjang atas persetuiuan
PARA PIHAK dengan melakukan koordinasi selambat-lambalnya 3 (tiga) bulan
sebelum berakhimya perjanjian keria sama ini.

PASAL 7
Korespondensi

1. Untuk kelancaran pelaksanaan kerjasama ini atau dalam hal terdapat complain /
keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan pelaksanaan keriasama ini,
dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui contact person
yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani / menindaklanjuti permasalahan /
keluhan tersebut.
2. Bagian sural menyurat yang berhubungan dengan kerjasama dan keluhan :

PIHAK PERTAMA
Nama : Peltu Muhajirin Siregar

Jabatan : PLT Paurtuud

Unit Keria : RUMKIT TK lV 01 .07.03 Padangsidlmpuan

 No.Telp/Fax 0634-27931
No.Hp 08529675488s
Email rumkitpsp@yahoo.com

PIHAK KEDUA
Nama : Camelia Via Duri
Jabatan : Staf Keuangan / BPJS Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Kota Padangsidimpuan

No.Telp/Fax : 0634 - 21780/ 0634-21251

No.Hp : 0852-97018088
Email : rsud_lradangsidimpuan@yahoo.com

3. Bagian konfirmasi administrasi dan pembayaran ;

PIHAK PERTAMA
Nama : Merianti Lubis

Jabatan : Bendahara Pembantu

Unit Kerja : RUMKIT TK lV 01 .07.03 Padangsidimpuan
No.Telp/Fax :0634-27931
No.Hp :081260539117
Email : rumkitpsp@yahoo.com

PIHAK KEDUA
Nama : Hj. Marlena Harahap
Jabatan : Bendahara JKN

Unit Kerja : RSUD Kota Padangsidimpuan

No.Hp : 081 3-61 18-4800

4. Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagai mana dimaksud
ayat (1) pasal ini hanya dilaksnakan dengan pemberitahuan secara tertulis dari pihak
yang menghendaki penggantian kepada pihak lain.
5. Setiap informasi / pemberitahuan, surat menyurat, suatu penawaran, permintaan,
persetuiuan lainnya yang berkaitan dengan perlanjian ini dianggap sah apabrla
dilakukan secara tertulis.
6. Bilamana teriadi perubahan alamat dan atau no rekening PARA PIHAK, maka
selambatiambatnya 7 (tuiuh) hari kerja sebelum perubahan tersebut, pihak yang
alamat dan no rekeningnya berubah wajib memberilahukan dalam batas waktu
 tersebut, maka segala resiko dan kerugian yano mungkin tmbrjl ai3n .renjadi
tanggungannya.

PASAL 8
Pemutusan Perjanjian

Perjanjian kerjasama ini dapat diputuskan secara sepihak oleh salah satu diantara
PARA PIHAK sebelum tanggal berakhirnya perjanjian.
2 Pengakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat -i (satu) disepakati dengan
mengesampingkan ketentuLn pasal 1 266 dan 1267 KUHP PERDATA.
3 Dalam hal salah satu pihak menghendaki pemutusan perianjian ini sebelum tanggal
berakhimya keriasama ini, maka pihak yang menghendaki waiib memberitahukan
kepada pihak yang lain secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
tanggal pemutusan yang dikehendaki.
4 Apabila perianiian kerjasama ini berakhir atau diputuskan dengan alasan apapun, maka
segala hak dan kewajiban yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan per,anjian
kerjasama ini tetap harus dilaksanakan sampai dengan terpenuhinya seluruh hak dan
kewaiiban tersebut.

PASAL 9
Amandemen

Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan
perubahan-perubahan klausal yang bersifat prinsip/material, maka salah satu pihak tersebut
wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk
kemudian dituangkan dalam amandemen,

PASAL 10
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila dikemudian hari ada perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan dari perianjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk lebih dahulu
menyelesaikan secara Musyawarah Mufakat.
2. Bilamana Musyawarah Mufakat tersebut ayat 1 (satu) pasal ini tidak menghasilkan kata
sepakal tentang cara penyelesaian perselisihan biaya. maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan Negeri Kota Padangsidimpuan
3. Selama perselisihan dalam penyelesaian. PARA PIHAK wajib tetap melaksanakan
kewajiban-kewaiiban lainnya menurut perjanjian ini.
 PASAL 11

Penutup

1 Perianiian kerjasama ini akan ditindaklanjuti dengan PeUnjuk Pelaksanaan yang

disusun oleh PARA PIHAK sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
keriasama ini.
2 Segala ketentuan dan syaratsyarat dalam peianjian ini berlaku dan mengikat bagi para
pihak yang menandatangani. 2 i ..'-'
Perjaniian kerjasama ini dibuat dalam rangkdg2 (dua) asli, masing-masing mempunyai
kekuatan hokum yang sama dan bermaterai cukup serta dan dibubuhicap/stempel
masing-masing pihak. ' -
i-
Demikian perianiian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan
dengan penuh tanggungjawab oleh PARA PIHAK.

Padangsidimpuan, r0 September 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07 03 .T DI EKTUR
PADANGSIDIMPUAN GSIDI UAN
LSYAH O I ! ),1
02

l< E' ,A LA
l,t ,l
I srr
I li, rianto GU, Sp.Rad arahap, M.Kes
Mayor CKM NRP.1 1 0600001 1 801 79 196 19961 22001