RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Alamat : Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu, Kec. Ternate Utara, Kota Ternate
Tlp: (0921) 3121623, Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
DENGAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIKO
TENTANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM BTA (BAKTERI TAHAN ASAM)

Nomor : 146/III.AU/A/RSI/IV/2019
Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas (05-05-2019), para pihak
yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Pawa Juliati Rachmi AR, M.Kes
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
Alamat : Jl. Pemuda No. 331, Kel. Toboleu Kec. Ternate Utara, Kota
Ternate, Maluku Utara

PIHAK KEDUA
Nama : dr. Masita
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Siko
Alamat : Kel. Sangaji, Kec. Ternate Utara, Kota Ternate, Maluku Utara

Bahwa PARA PIHAK dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerja sama dalam hal pelayanan pemeriksaan kesehatan yang selanjutnya disebut perjanjian, dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
DEFINISI

1. Pemeriksaan Kesehatan atau Pemeriksaan adalah pemeriksaan laboratorium BTA yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir pada Lampiran 1.
2. Pemeriksaan Rujukan adalah Pemeriksaan terhadap Pasien/spesimen yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atau sarana pelayanan kesehatan lain.
3. Pasien adalah pihak yang diambil spesimennya oleh PIHAK PERTAMA untuk dirujuk dan
mendapatkan pelayanan Pemeriksaan Kesehatan atas biaya PIHAK PERTAMA.
4. Spesimen adalah bahan yang berasal dan/atau diambil dari tubuh manusia untuk tujuan
diagnostik, penelitian, pengembangan, pendidikan dan atau analisis lainnya.
5. Surat Pengantar adalah surat yang digunakan Pasien guna mendapatkan pelayanan Pemeriksaan
atas biaya PIHAK PERTAMA, sebagaimana terlampir pada Lampiran 3.
6. Penanggung Jawab adalah karyawan/pejabat dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang
ditunjuk oleh masing-masing pihak untuk bertugas sebagai penanggung jawab berdasarkan
Perjanjian ini.
7. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA beserta segala penambahan, perubahan, dan Lampiran-Lampirannya.
8. Force Majeure adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal, pemberontakan, krisis nasional,
kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain di luar
kemauan dan kemampuan Para Pihak untuk mengendalikannya, yang berakibat langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini
Pasal 2
HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil Pemeriksaan dibuat dalam bentuk salinan tertutup dengan format sesuai dengan format
baku yang berlaku di tempat PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir pada Lampiran 4 dan akan
diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Dokter PIHAK PERTAMA setelah pelaksanaan
Pemeriksaan Spesimen.
2. Dalam keadaan mendesak dan/atau atas permintaan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat
mengeluarkan Hasil Pemeriksaan. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien
hanya akan diterima oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang berwenang dan akan memperlakukan
Hasil Pemeriksaan tersebut secara rahasia. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya
dan melepaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan kerugian atas terungkapnya Informasi
Rahasia akibat penyalahgunaan atau kelalaian PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien merupakan rekam medis yang
bersifat rahasia, dan dengan ini PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa Pasien,
dengan pemberitahuan melalui PIHAK PERTAMA, telah menyetujui akan diungkapkannya rekam
medis Pasien oleh PIHAK KEDUA; kepada dan atas permintaan PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian, tuntutan dan/atau gugatan akibat
diungkapkannya rekam medis Pasien termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi, karyawan,
dan/atau sub-kontraktor PIHAK PERTAMA, tanpa persetujuan Pasien yang bersangkutan.
4. PIHAK PERTAMA mengetahui bahwa berdasarkan Undang-Undang Kesehatan serta peraturan
pelaksanaannya, Pasien berhak untuk menerima salinan dan/atau mengetahui Hasil
Pemeriksaan atas dirinya. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA tidak memperkenankan PIHAK KEDUA
untuk mengungkapkan Hasil Pemeriksaan langsung kepada Pasien, PIHAK PERTAMA menjamin
bahwa PIHAK KEDUA dapat merujuk hal ini kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
bertanggung jawab sepenuhnya atas segala tuntutan dan/atau kerugian yang mungkin timbul.
 Pasal 3
KERAHASIAAN

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan yang sah hanyalah rekam
medis yang dibuat oleh PIHAK KEDUA dalam bentuk hardcopy dan tertutup, PIHAK KEDUA tidak
bertanggung jawab kepada siapapun atas Hasil Pemeriksaan melalui faksimili, e-mail dan/atau
rekapitulasi hasil kecuali kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan
bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan, gugatan
dan/atau kerugian terhadap penyalahgunaan Hasil Pemeriksaan melalui faksimili, e-mail
dan/atau rekapitulasi hasil termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi, karyawan, dan/atau sub-
kontraktor PIHAK PERTAMA.
2. PARA PIHAK setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas pada data,
identitas dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlakunya Perjanjian ini
harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan, dipublikasikan
ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di dalamnya
membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang
memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya
sendiri yang bersifat rahasia.
3. Kerahasiaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tersebut dikecualikan dalam hal
informasi rahasia tersebut diminta oleh pihak yang berwajib, untuk mengungkapkan informasi
rahasia tersebut dalam rangka penyelidikan dan/atau penyidikan, atau permintaan resmi lainnya
yang berasal dari Pemerintah.

Pasal 4
LARANGAN PENGALIHAN

1. Selama Perjanjian ini berlangsung, PARA PIHAK dilarang untuk mengalihkan sebagian atau
seluruh isi dan atau kondisi dalam Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga tanpa persetujuan tertulis
pihak lainnya terlebih dahulu.
2. Ketentuan mengenai pengalihan ini tidak termasuk dalam keadaan dimana PIHAK KEDUA
diharuskan mengalihkan Pemeriksaan kepada Pihak Ketiga dalam melaksanakan Perjanjian
dengan pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA, termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara (PLN) atau terjadi
pemadaman aliran listrik tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak PLN,
dimana rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang waktu
kemampuan supply alat cadangan listrik (UPS/Uninterrupted Power Supply) PIHAK KEDUA;
b. Kekosongan reagen dan atau bahan pereaksi untuk pemeriksaan yang disebabkan pasokan
dari pemasok terhambat;
c. Bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau diperlukan
pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan dalam “border line” atau “gray
zone”.
 Pasal 5
HARGA PEMERIKSAAN

1. Harga Pemeriksaan adalah harga yang ditetapkan PIHAK KEDUA.

2. Setiap perubahan Harga Pemeriksaan wajib diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Harga
Pemeriksaan terbaru diberlakukan secara efektif.

Pasal 6
PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran Langsung pada saat Mengantar Sampel kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran pada saat setelah pengambilan spesimen.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku 10 (Sepuluh) tahun terhitung sejak ditandatangani dan akan
diperpanjang secara otomatis pada tahun berikutnya kecuali ada permintaan lain dari PARA
PIHAK yang telah disepakati;
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama PARA PIHAK;
3. Apabila ada hal-hal yang ingin ditambahkan atau dikurangi pada perjanjian kerja sama ini setelah
perjanjian kerja sama ini disepakati PARA PIHAK, hal tersebut akan tertuang dalam addendum
yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
4. Perjanjian kerja sama ini dapat diakhiri dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK mengenai
pemutusan kerja sama ini. Untuk itu PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan
dalam pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUH Perdata);
5. Apabila salah satu memutuskan perjanjian ini, maka permintaan pemutusan kerja sama harus
dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya 30 (satu) HARI sebelumnya;
6. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK pada saat berakhirnya
perjanjian kerja sama ini, maka PARA PIHAK akan tetap bertanggung jawab sampai kewajiban
tersebut terselesaikan.

Pasal 8
PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat
pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara musyawarah
mufakat antara PARA PIHAK;
2. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat (1) maka PARA PIHAK setuju
untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri
Ternate maluku utara
3. Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) PARA PIHAK menjamin para
pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini.
 Pasal 9
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-
masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh PARA PIHAK di dimana masing-
masing rangkap mempunyai kekuatan hukum sama. PARA PIHAK memegang masing-masing satu
rangkap asli.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSI PKU MUHAMMADIYAH PUSKESMAS PERAWATAN SIKO

Dr. Pawa Juliati Rachmi AR, M.Kes Dr. Masita

Direktur RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara Kepala Puskesmas Perawatan Siko