PERJANJIAN KERJASAMA

LABORATORIUM OMSA MEDIC

No…..OMSAMEDIC.PKP.LAB....20….

PERJANJIAN KERJASAMA
 No. …..OMSAMEDIC.PKP.LAB…..20….

Perjanjian Kerjasama ini (selanjutnya disebut Perjanjian) dibuat pada hari ini ……., tanggal ...
(…………..) bulan ................ , tahun 20.... (………………) di Bali, oleh dan antara:

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dr. Fidella Rady Raizza, S.Ked berkedudukan di
Bali dan berkantor di Jalan Waringin No. 5 Tuban dalam perbuatan hukum ini diwakili secara
sah oleh dr. Fidella Rady Raizza, S.Ked jabatan sebagai Dokter Praktek, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

Laboratorium Omsa Medic berkedudukan di Bali dan berkantor di Jalan Pulau Kawe No. 9
Dauh Puri Klod, Denpasar Selatan dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh dr. Romy
Kamaluddin, S.Ked., M.Biomed (AAM) jabatan sebagai Pemilik selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dari Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, membutuhkan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA untuk Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang terdaftar di PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan yang memiliki sarana dan prasarana yang
memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan.
3. PIHAK PERTAMA bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan jasa pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini. PIHAK KEDUA dengan ini
menerima penunjukkan oleh PIHAK PERTAMA.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat menuangkannya dalam
bentuk Perjanjian ini.

PASAL 2
FORCE MAJEURE

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang
mengalami force majeure wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam 2x24 (dua kali dua puluh
 empat) jam setelah terjadinya peristiwa force majeure dengan ketentuan harus
dikuatkan oleh Lembaga atau instansi yang berwenang.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerus sehingga
tidak memungkinkan PARA PIHAK melanjutkan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 3

PEMUTUSAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku dengan
terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan, apabila terjadi hal-hal sebagai
berikut:
a. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajiabnnya terhadap pihak lain
b. Dalam hal para pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan dalam
perjanjian kerjasama.
c. Sebab-sebab lain dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian berakhir secara efektif.
2. Sehubungan dengan berakhirnya perjanjian ini Para Pihak sepakat satu sama lain
dengan ini mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab Undang-
undang Hukum Perdata yang mewajibkan adanya suatu putusan pengadilan yang
mmebatalkan suatu perjanjian.
3. Pengakhiran perjanjian karena sebab sebagaimana diatur dalam perjanjian ini tidak
serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya
yang belum terselesaikan, kecuali dinyatakan lain oleh Para Pihak.

PASAL 4

PENYESELAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah
guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan terseut melalui Pengadilan Negeri sesuai dengan
domisili Pihak Pertama.

PASAL 5

TATA CARA PELAKSANAAN

1. PIHAK PERTAMA merujuk kepada PIHAK KEDUA specimen milik pasien PIHAK
PERTAMA berdasarkan Surat Pengantar.
2. Lokasi Pemeriksaan akan dilakukan di PIHAK KEDUA.
 3. Spesimen yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.
4. Specimen yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, yaitu :
a. Identitas Pasien : Nama, Jenis Kelamin, Umur.
b. Nama Dokter yang menghendaki pemeriksaan ……………
c. Jenis Pemeriksaan;
d. Kartu Peserta
e. Kondisi pasien pada saat spesimen diambil (missal, puasa atau sedang menjalani
pengobatan/therapy tertentu)
5. PIHAK KEDUA berhak melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas pasien
tidak lengkap.
6. PIHAK PERTAMA dapat merujuk pemeriksaan ke sarana pelayanan kesehatan lain
apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan sebagaian atau seluruh
pemeriksaan, dengan mendapatkan persetujuan PIHAK…. terlebih dahulu.
7. Waktu pelayanan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA sebagai Berikut:

OPERASIONAL LABORATORIUM Senin – Minggu : Pukul 07.00 – 22.00 Wita

PASAL 6

HARGA PEMERIKSAANN

1. Harga pemeriksaan adalah sebagaimana terlampir

2. Setiap perubahan Harga Pemeriksaan wajib diberitahukan terlebih dahulu secara
tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum Harga Pemeriksaan terbaru diberlakukan secara efektif.
3. Perubahan Harga Pemeriksaan Rujukan berlaku efektif dan mengikat Para Pihak
seketika setelah diberlakukan oleh sarana pelayanan kesehatan rujukan yang
dimaksud.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Pasien merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA berhak atas pelayanan kesehatan
yang holistik dan profesional dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas biaya
pelayanan kesehatan sebagaimana yang dimaksud.
3. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada Daftar Nama
Tertanggung sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.

PASAL 6
SISTEM PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA mengirimkan tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK

PERTAMA ditujukan seusai nama dan alamat yang tercantum dalam surat jaminan
dilengkapi dengan :
a. Surat Pengantar Tagihan PIHAK KEDUA (bila ada) dalam bentuk asli;
b. Kwitansi bermaterai cukup dalam bentuk asli;
c. Perincian biaya (Billing Statement) dalam bentuk asli;
d. Surat Rujukan/surat pengantar bentuk asli/photocopy;
e. Form yang diberikan data diri pasien dalam bentuk asli/photocopy
2. Dalam jangka waktu 20 (dua puluh) hari kerja dari semenjak berkas tagihan diterima,
maka PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas
tersebut. Apabila dalam batas waktu yang telah ditentukan tidak ada pemberitahuan
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA maka berkas tagihan tersebut dianggap sah
dan telah memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran
3. PIHAK KEDUA harus mengirimkan tagihan pelayanan kesehatan tersebut setiap tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya.

PASAL 7
SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Pembayaran tagihan yang dilakukan PIHAK PERTAMA adalah berdasarkan kasus atau
per orang yang diakumulasi setiap bulan.
2. Pembayaran tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan setelah
PIHAK PERTAMA menerima tagihan.
3. Pembayaran tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui
transfer rekening PIHAK KEDUA dengan data sebagai berikut :
Nama Bank : Bank Mandiri
Cabang : KCP Jimbaran
Atas nama : PT. NARATAMA KARYA RAHARJA INDONESIA
Nomor rekening : 1750001431179

PASAL 8
ALAMAT SURAT MENYURAT

1. Setiap pemberitahuan dan/atau permintaan yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA

berkaitan dengan perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara tertulis dan
 diserahkan langsung atau melalui pos atau email atau faximile kepada pejabat yang
ditujukan oleh PIHAK PERTAMA, yaitu :
PIHAK PERTAMA
 Nama : dr. Fidella Rady Raizza, S.Ked
 Jabatan : Dokter Praktek Perorangan
 Alamat : Jl. Waringin No. 5 Tuban, Kuta
 Telepon : (0361) 4747650
 Handphone : 081210677160
 Email : tubanomsamedic@gmail.com
PIHAK KEDUA
 Nama : dr. Romy Kamaluddin, S.Ked., M.Biomed (AAM)
 Jabatan : Pemilik Laboratorium
 Alamat : Jl. Pulau Kawe No. 9 Dauh Puri Klod, Dnpasar Selatan
 Telepon : (0361) 4747650
 Email : laboratorium@omsamedic.com

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak ditandatanganinya Perjanjian ini sampai
dengan 1 Juni 2023.
2. Apabila PARA PIHAK ingin memperpanjang kembali perjanjain ini, maka SALAH SATU
PIHAK wajib memberitahukan PIHAK LAINNYA selambat – lambatnya 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini berakhir maka secara otomatis perjanjian ini berlanjut.
3. Apabila SALAH SATU PIHAK ingin mengakhiri perjanjian, maka PIHAK TERSEBUT harus
memberitahukan secara tertulis akan maksudnya kepada PIHAK LAINNYA berikut alasan
berhentinya perjanjian kerjasama ini sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal mulai pemutusan perjanjian kerjasama ini.
4. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian karena salah satu atau beberapa alasan
sebagaimana diatur pada pasal ini maka semua kewajiban yang belum diselesaikan
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA pada saat pemutusan hubungan perjanjian
kerjasama ini akan diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah perjanjian
berakhir. Untuk itu PIHAK PERTAMA tetap terikat sampai semua kewajiban selesai
sepenuhnya.

PASAL 12
PENUTUP

1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK
atau yang belum diatur dan/ atau tidak cukup diatur atau ditentukan dalam surat
perjanjian ini akan diatur atau ditentukan kemudian atas persetujuan KEDUA BELAH
 PIHAK dalam suatu perjanjian tambahan (Addendum) dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
2. Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini merupakan bagian
yang terikat tidak terpisahkan dengan surat penjanjian ini.

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat rangkap 2 (dua), masing-
masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh PARA PIHAK dimana
masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Denpasar, 20...

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP dr. Fidella Rady Raizza, S.Ked Laboratorium Omsa Medic

dr. Fidella Rady Raizza, S.Ked dr. Romy Kamaluddin, S.Ked., M.Biomed (AAM)
Dokter Penanggung Jawab FKTP Pemilik Laboratorium