PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT ISLAM S. ANGGORO

DENGAN

«PKM»

NOMOR : «Nomor_perjanjian»

TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini, «Tanggal_perjanjian» di Terara Lombok Timur, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. dr. Novya Prabawati
: Dalam hal ini bertindak selaku Direktur RSI S.
Anggoro yang berkedudukan di Jln. Raya Terara
Lombok Timur, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama RSI S. Anggoro selanjutnya
disebut sebagai
PIHAK PERTAMA;

2. «Kapus» : Dalam hal ini bertindak selaku Kepala «PKM»

yang berkedudukan di «Alamat» dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama «PKM»
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang pelayanan kesehatan
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah kerjasama yang saling menguntungkan

tentang rujukan pelayanan kesehatan yang dibuat atas dasar itikad baik kedua
belah pihak dengan saling menghormati peraturan dan ketentuan yang berlaku di
masing-masing lembaga.
2. Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertical maupun horizontal.

PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang
sehingga harus segera mendapat pertolongan medis.
2. Rawat inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan dalam upaya
pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis
dan administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap
berada di Rumah Sakit dalam kurun waktu tertentu.
3. Rawat jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan dalam upaya
pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan serta alat kedokteran baik bersifat medis dan administrasi yang
diperuntukan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus menginap.
4. Penunjang Medis adalah semua jasa kesehatan yang diberikan dalam upaya
pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya pemeriksaan laboratorium,
radiologi dan pelayanan gizi .
5. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
6. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
vertikal maupun horizontal.
7. Surat Rujukan adalah surat yang berisi tentang identitas pasien, kondisi klinis
pasien, penatalaksanaan yang telah dilakukan serta rencana penatalaksanaan
lanjutan yang diharapkan.
8. Ambulans merupakan alat transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu
antar fasilitas kesehatan yang disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi
pasien selama proses rujukan.
9. Pemulasaran Jenazah adalah perawatan jenazah sehingga jenazah layak dan
aman untuk dibawa keluarga
Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK sepakat menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan rawat

inap kepada pasien dimana biaya pelayanan kesehatan tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pasien.
2. PARA PIHAK sepakat menyelenggarakan pelayanan kesehatan penunjang
medik (radiologi dan laboratorium) kepada pasien dimana biaya pelayanan
kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 5 (Lima) tahun,

terhitung efektif sejak tanggal «Tanggal_perjanjian» sampai dengan tanggal
«Tanggal_berakhir». Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini berakhir dengan pemberitahuan secara
tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pemutusan
dilaksanakan.
2. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis
PARA PIHAK dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya
dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu
Perjanjian ini berakhir.
3. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh PARA
PIHAK untuk memperpanjang kerjasama ini, namun PARA PIHAK belum
membuat Perjanjian, maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru.
4. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal diterimanya pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang
menerima pemberitahuan pengakhiran belum memberikan jawaban, maka
Perjanjian ini berakhir pada tanggal pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
5. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul
yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib
melaksanakannya.

PASAL 5
PROSEDUR

1. Prosedur rujukan pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan dengan cara
petugas yang merujuk menunjukkan surat pengantar/surat rujukan yang
dikeluarkan Puskesmas yang merujuk. Berdasarkan Perjanjian ini Puskesmas
yang merujuk harus memberikan keterangan medis mengenai kondisi kesehatan
pasien baik secara lisan maupun tertulis kepada Rumah Sakit Rujukan.
2. Prosedur menyewa ambulans dan sopir untuk digunakan dalam merujuk pasien
dilakukan dengan cara melakukan konfirmasi dahulu.
3. Prosedur rujukan terhadap pelayanan kesehatan penunjang medik (radiologi dan
laboratorium) sesuai dengan prosedur.
 PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1.Pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis pelayanan

sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
2. PARA PIHAK berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan, apabila
diperlukan.
3. PARA PIHAK berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan
yang telah diberikan.
4. PARA PIHAK berhak menerima informasi tentang jenis pelayanan kesehatan
sesuai dengan keadaan pasien.
5. PARA PIHAK berhak meninjau kembali perjanjian ini, apabila salah satu pihak
melalaikan kewajibannya.
6. PARA PIHAK wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu sebelum merujuk
pasien.
7. PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.
8. PIHAK PERTAMA berhak menolak rujukan pasien apabila tidak disertai surat
rujukan.

PASAL 7
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Harga/tarif yang diberlakukan untuk pelayanan rujukan rawat inap, pemeriksaan

laboratorium dan radiologi adalah harga/tarif yang berlaku di Rumah Sakit
rujukan pada saat itu.
2. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan rawat inap, rawat jalan dan yang
dibebankan kepada pasien didasarkan atas tarif yang telah disepakati.
3. PARA PIHAK akan menginformasikan daftar harga/tarif Pelayanan kesehatan
dan akan segera menginformasikan melalui surat tertulis mengenai akan adanya
perubahan harga atau penyesuaian tarif dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari
kalender sebelum tanggal perubahan tarif tersebut.

PASAL 8
SISTEM PEMBAYARAN

1. PARA PIHAK membebaskan pasien rawat inap dan rawat jalan dari prosedur
pembayaran uang muka Pelayanan Kesehatan.
2. Pembayaran pelayanan rawat inap, pemeriksaan laboratorium dan radiologi
dilakukan setelah pasien mendapatkan pelayanan
3. Semua hasil pendapatan yang diakibatkan oleh perjanjian ini berada dalam
wewenang dan tanggung jawab PARA PIHAK
 PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. Dalam hal keadaan memaksa (force majeure), dapat dilakukan pemutusan

Perjanjian sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak
mengabaikan proses yang sedang berjalan.
2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh peristiwa
yang terjadi diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara langsung
maupun tidak langsung, meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah
melakukan tindakan pencegahan dan kejadian itu secara nyata bukan disebabkan
oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa,
termasuk tetapi tidak terbatas, pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi,
banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-hara,
sabotase, kerusuhan sosial penundaan/ penghentian pekerjaan atau kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang
berwenang di bidang Pendidikan dan atau Kesehatan.
3. Pihak yang terkena force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya
secara tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force Majeure.

PASAL 10
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh
PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk menginformasikan kepada
pihak lain kecuali untuk keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA
PIHAK sesuai dengan Perjanjianini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi
tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan segera memberitahukan
kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku
tanpa batas waktu.
 PASAL 11
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi

yang berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh
PARA PIHAK dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan
ekspedisi kurir atau kurir intern atau faksimile dari masing-masing pihak
kepada pejabat dan alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA:
RUMAH SAKIT ISLAM S. ANGGORO
Jl.Raya Terara Lombok Timur
Telp : (0376) 632806
Email : rsianggoro1@gmail.com

PIHAK KEDUA:
«PKM»
«Alamat»
Telp : «Telp»
Fax :
Email : «Email»
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan
kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif
perubahan tersebut berlaku.
3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili
tersebut pada ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan
dengan tanda terima yang jelas.
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran
tanda bukti pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili
harus ditegaskan kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara
langsung atau dengan surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
pengiriman faksimili tersebut, akan tetapi tidak diterimanya penegasan
tersebut tidak mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang telah secara
nyata dilakukan dengan faksmili tersebut).

PASAL 13
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah
ditentukan sudah terlewati.
2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan
secara tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
3. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal
1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
 PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA

PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka
perselisihan tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.
3. PARA PIHAK sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang
tetap dari segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri
Selong Lombok Timur.

PASAL 15
HAL-HAL LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum)
dengan persetujuan terlebih dahulu dari PARA PIHAK, Addendum merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu
Pihak dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini
dinyatakan tetap berlaku dan mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak
yang mengambil alih, kecuali apabila disepakati berbeda oleh PARA PIHAK.

PASAL 16
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama
diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta
ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari PARA PIHAK. Masing-masing
memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan
penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Islam S. Anggoro Kepala «PKM»

dr. Novya Prabawati «Kapus»

«NIP»