PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK MANGGALA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE PALU
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(29-08-2023), para pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
1. KLINIK MANGGALA, yang beralamat di Jalan Imam Bonjol No. 38, Kelurahan
Siranindi, Kecamatan Palu Barat, Kota Palu, dalam hal ini diwakili oleh dr. Wijoyo
Halim, M.Kes., Sp.S selaku Penanggung Jawab Klinik Manggala, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Rumah Sakit Umum SIS Aldjufrie Palu beralamat di Jalan SIS Aljufri No. 72, Kelurahan
Siranindi, Kecamatan Palu Barat, Kota Palu dalam hal ini diwakili oleh dr. Magfirah
Al’amri, MARS selaku Direktur RSU SIS Aldjufrie Palu, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut dengan
PARA PIHAK, maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
fasilitas kesehatan yang meliputi Rumah Sakit dan Klinik Utama.
3. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK KESATU ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana serta kompetensi PIHAK
KESATU.
4. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KESATU yang berisi data pasien,
diagnose penyakit, terapi yang sudah diberikan kepada pasien dan tanggal rujukan
yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai berdasarkan diagnose pasien.
 Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas
dari dokter pemeriksa tersebut.
5. Surat rujuk balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diebrikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
6. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan dari PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, beris keteangan bahwa pasien yang
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA dengan
diagnose yang sama sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK
PERTAMA.
7. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan
tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan
khususnya pelayanan rujukan bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pelayanan pemberian rujukan medis dan pelayanan
rujukan kesehatan yang lain bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai kewenangan
dan kompetensi PIHAK KEDUA.
Kerja sama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilaksanakan dalam bentuk :
a. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dan spesialisasi serta pemeriksaan penunjang
yang tidak dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
b. Tukar menukar informasi terkait keadaan status penyakit dan kelanjutan terapi pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan surat rujukan balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA.
d. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan dokter pada poli dan jam
praktik dokter spesialis yang akan dituju sesuai dengan kondisi pasien yang akan
dirujuk.
e. Memberikan teguran secara lisan atau tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap perjanjian ini.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
Membuat surat rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai dengan
kondisi pasien.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu melakukan penanganan terhadap pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melakukan penanganan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dokter pada poli yang dituju.
b. Memberikan surat rujuk balik kepada PIHAK PERTAMA apabila penanganan pasien
yang dirujuk telah selesai atau dinilai sudah cukup.
c. Meberikan surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA.
d. Memberikan informasi yang benar dan tepat kepada PIHAK PERTAMA terkait
ketersediaan dokter di poli dan jam praktik dokter spesialis pada poli yang tersedia di
PIHAK KEDUA.
PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) tahun, terhitung sejak tanggal 01 September 2023
Sampai dengan tanggal 01 September 2028.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang atas kesepakatan oleh PARA PIHAK.
3. Apabila salah satu pihak bermaksud melanjutkan atau mengakhiri perjanjian kerja sama
ini, harus memberitahukan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu
perjanjian kerja sama ini berakhir.
 PASAL 6
PERSELISIHAN
Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan yang timbul melalui musyawarah.
PASAL 7
FORCE MAJURE
Perjanjian kerja sama ini batal apabila terjadi suatu keadaan atau situasi yang memaksa,
seperti bencana alam, pemberontakan, huru hara, kerusuhan, Peraturan Pemerintah atau
apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja sama ini tidak mungkin lagi dilanjutkan.

PASAL 8
KORESPENDENSI
Setiap pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain sehubungan
dengan pelaksanaan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan dapat dikirim melalui surat
tercatat, kurir, email, atau dalam hal mendesak melalui telepon atau handphone dan ditujukan
kepada alamat korespondensi :
1. PIHAK PERTAMA : Jl. Imam Bonjol No. 38, Kelurahan Siranindi, Kecamatan Palu Barat,
Kota Palu.
Apabila yang bersifat urgent dapat langsung menghubungi :
Inggrid Feronika, S.Kep (PJ Pelayanan) (0822-9600-8688)

2. PIHAK KEDUA : Jl. SIS Aljufri No. 72, Kelurahan Siranindi, Kecamatan Palu Barat, Kota
Palu. No. Telp (0451) 426575
Email : rsu.sis.aljufri@gmail.com
Apabila yang bersifat urgent dapat langsung menghubungi :
Irmayanti, A.Md.Kom (SISRUTE) (0813-5443-3338)

PASAL 9
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang ditimbulkan dari pelayanan yang diberikan adalah menjadi tanggung jawab
pasien tersebut, dan bukan menjadi tanggung jawab PARA PIHAK.
 PASAL 10
KETENTUAN PENUTUP
Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga dalam rangkap dua dan
masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK MANGGALA RSU SIS ALDJUFRIE PALU

dr. Wijoyo Halim, M.Kes.,Sp.S dr. Magfirah Al’amri, MARS