PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER SARI
Alamat : Jalan Jayapura Desa Sumbersari Kec. Rimbo Ulu Kab. Tebo
Email : Puskesmassumbersari@yahoo.com Kode Pos 37553

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS SUMBER SARI
DENGAN RSU SETIA BUDI
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
Nomor : / PKM-SS /KAPUS/I/2019

Pada hari ini, Rabu tanggal 10 bulan April tahun 2019, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Edi Khairil Iswan H, SKM selaku Kepala UPTD Puskesmas Sumber Sari
Kabupaten Tebo yang berkedudukan di jalan Jaya Pura , Desa Sumber
Sari, kecamatan rimbo Ulu, kabupaten tebo 37553, dalam hal ini
bertindak sebagai Kepala UPTD Puskesmas Sumber Sari Kabupaten Tebo
yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. dr. Iwardi selaku Direktur RSU Setia Budi Rimbo Bujang Kabupaten Tebo
yang berkedudukan di jalan Poros unit 2, kelurahan wirotho agung,
kecamatan rimbo bujang, kabupaten tebo 37553, dalam hal ini bertindak
sebagai Direktur RSU Setia Budi Rimbo Bujang Kabupaten Tebo yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut : “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “perjanjian” ) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih
lanjut dalam perjanjian ini.

DEFINISI DAN PENGERTIAN

PASAL 1

Kecuali apabila ditentukan secara tegas dalam perjanjian ini, istilah dibawah
ini memiliki pengertian sebagai berikut :
 1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari “PIHAK PERTAMA” ke
“PIHAK KEDUA” sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana
serta kompetensi pihak pertama
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari “PIHAK PERTAMA” yang berisi
data nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi
yang telah diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan yang
ditunjukkan kepada “PIHAK KEDUA” di poli dan rawat inap yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangi oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di “PIHAK PERTAMA” maupun dipihak “PIHAK KEDUA”
4. Surat rujukan balik adalah surat pemberitahuan dari “PIHAK KEDUA” ke
“PIHAK PERTAMA” atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
yang dirujuk dan mengembalikan kepada “PIHAK PERTAMA” untuk
penanganan selanjutnya.

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 2

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan

bagi pasien penjaminan maupun pasien umum.

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PASAL 3

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan kesehatan tingkat

lanjut bagi pasien yang dirujuk oleh “PIHAK PERTAMA” sesuai dengan
kewenangan dan kompetensi “PIHAK KEDUA”.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

PASAL 4

1. Hak “PIHAK PERTAMA”

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh “PIHAK PERTAMA”
ke “PIHAK KEDUA” disertai dengan surat rujukan.
b. Mendapatkan surat rujukan balik dari “PIHAK KEDUA” apabila
penanganan pasien dari “PIHAK KEDUA” dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan informasi jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dari
“PIHAK KEDUA”.
 d. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur
di “PIHAK KEDUA” sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
2. Kewajiban “PIHAK PERTAMA”
a. Membuat surat rujukan yang ditunjukkan ke “PIHAK KEDUA” di poli
dan rawat inap sesuai dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum rujukan ke “PIHAK KEDUA”.
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada “PIHAK KEDUA”
sebelum merujuk pasien.
3. Hak “PIHAK KEDUA”
a. Mendapat surat rujukan dari “PIHAK PERTAMA”
b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke “PIHAK
PERTAMA” apabila pasien masih memerlukan perawatan “PIHAK
KEDUA” untuk diagnosa yang sama dibulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila “PIHAK KEDUA”
tidak mampu menangani.
4. Kewajiban “PIHAK KEDUA”
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh “PIHAK
PERTAMA” sesuai dengan wewenang dan kompetensinya.
b. Mengirim surat rujukan balik ke “PIHAK PERTAMA” apabila pasien telah
ditangani tetapi masih membutuhkan control ulang oleh “PIHAK
KEDUA”.
c. Memberikan informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
kepada “PIHAK PERTAMA” .
d. Menginformasikan dengan benar kepada “PIHAK PERTAMA” tentang
ketersediaan tempat tidur di “PIHAK KEDUA” sesuai kondisi pasien yang
akan di rujuk.

MASA BERLAKU
PASAL 5

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berlaku selama 1 (satu) tahun
dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian.
KEADAAN MEMAKSA
PASAL 6

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan atau kekuasaan “PARA PIHAK” dan yang menyebabkan
“PIHAK” yang ,engalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpasa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa (force
Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksaan kerjasama.

Dalam hal terjadi force majeur, maka pihak yang berhalangan untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang
terkena force majeur wajib memberitahukan adanya peristiwa force majeur
tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa force majeur, yang dikuatkan oleh surat
keterangan force majeur wajib mengumpulkan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera
setelah peristiwa force majeur.

Apabila peristiwa force majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami force majeur akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kerjasama ini. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah
satu PIHAK sebagai akibat terjadinya force majeur bukan merupakan tanggung
jawab PIHAK lain.

ADDENDUM
PASAL 7

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian
kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.

PENUTUP
PASAL 8

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan
diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan
kemudian mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan)
yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya
dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat rangkan 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
4. PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan sebagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Muara Tebo, 09 April 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD PUSKESMAS SUMBER SARI RSU SETIA BUDI TEBO

Edi Khiril Iswan H, SKM dr.Iwardi

NIP. 19741020 199603 1 002