SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

antara
PT. CHARIS MEDIKA
dengan
PT. WILMAX CONTROL SYSTEM
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : II/PTCM - FFS/IV-1I

Pada hari ini, Jumat tanggal 01 Meyl 2012 (Tanggal Satu Bulan Mey Tahun Dua
Ribu Dua Belas), yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Dr. JOHANA AQUARISTA

Selaku Direktur RS. Charis Medika dalam hal ini bertindak dan mewakili
PT. Charis Medika yang berkedudukan di Jl. R Soerapto Blok D No. 1 Muka
Kuning Paradise Batu Aji – Batam, yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. NAILA
Selaku Direktur dari PT.Wilmax Control System, yang berkedudukan di Batu
Ampar, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membentuk
suatu kerjasama dimana dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya masing-
masing, diatur dalam pasal-pasal sebagaimana yang tertera di bawah ini:

Masing – masing pihak menjelaskan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan

yang disyahkan berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia, dalam hal ini
menyediakan pelayanan kesehatan yang terdiri dari : sekelompok Dokter
umum, sekelompok Dokter Spesialis, untuk kasus persalinan, penyediaan
pelayanan operasi minor, bedah umum, Laboratorium, Radiology dan CT Scan

2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan bergerak di bidang oil dan gas.

3. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
membentuk suatu kerjasama dimana dalam melaksanakan tugas dan
kewajibannya masing-masing, diatur dalam pasal-pasal sebagaimana yang
tertera di bawah ini:

Pasal 1
Objektif

PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menyetujui dan bersedia untuk menjadi Penyedia jasa pelayanan kesehatan bagi
PIHAK KEDUA.

Pasal 2
Pelayanan Kesehatan

PIHAK PERTAMA menyediakan jasa pelayanan kesehatan bagi PIHAK KEDUA

berdasarkan proses dan prosedur RS. Charis Medika yaitu :
1. Pasien datang ke RS Charis Medika melalaui pendaftaran menuju
Poliklinik /VK/ UGD
2. Dari dokter poliklinik akan menentukan apakah pasien rawat jalan & rawat
inap jika rawat jalan pasien langsung menuju ke apotik,dan jika rawat inap
pasien langsung keruang rawat inap di dampingi perawat poli setelah
dianjurkan pulang pasien lalu ke apotik.
3. Dari dokter / bidan Ruang VK (Ruang bersalin) lansung ke ruang rawat
inap atau ke kamar operasi jika dianjurkan operasi, dari ruang operasi
langsung keruang rawat inap, setelah dianjurkan pulang pasien keruang
Apotik
4. Dari dokter UGD akan menentukan apakah pasien rawat jalan & rawat
inap, jika rawat jalan pasien telah selesai di lakukan pemeriksaan langsung
menuju ke Apotik, jika rawat inap menuju keruang rawat inap, jika
dianjurkan untuk operasi menuju keruang operasi dan langsung keruang
rawat inap setalah di anjurkan pulang langsung ke Apotik.

Pasal 3
Biaya Pelayanan

1. Jumlah biaya pelayanan kesehatan yang telah di sepakati,ditetapkan sesuai

dengan biaya pelayanan system Fee For Service (Tarif Rumah Sakit Charis
Medika ) tarif tersebut lebih ringan dibanding dengan tidak ada ikatan kerja
sama.
2. Pembayaran untuk PIHAK PERTAMA harus diterima 30 hari terhitung dari
tanggal diterimanya tagihan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Biaya Keanggotaan

1. PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, data-

data pengurangan dan penambahan anggota karyawan selambat – lambatnya
pada tanggal 5 bulan bersangkutan.

2. Apabila PIHAK PERTAMA masih belum menerima daftar pengurangan

dan penambahan keanggotaan sesuai dengan waktu yang telah disepakati ,
maka dianggap tidak ada perubahan daftar keanggotaan pada bulan
berikutnya. Karyawan yang tidak terdaftar tidak berhak untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
Masa Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku dari tanggal 01 Mey 2012 sampai dengan
31 April 2013 untuk kontrak 1 (Satu) Tahun.

2. Pemutusan / pengakhiran perjanjian kerjasama ini jika diajukan oleh

PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada
PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelum masa
pemutusan / pengakhiran perjanjian kerjasama ini. Sedangkan jika pemutusan
perjanjian kerjasama ini diajukan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
PERTAMA harus memberitahukan kepada PIHAK KEDUA sekurang-
kurangnya 2 (dua) bulan sebelum masa pemutusan / pengakhiran perjanjian
kerjasama ini. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA harus memberikan tenggang
waktu selama 1 (satu) bulan kepada PIHAK KEDUA guna untuk mencari
penyedia / provider pelayanan kesehatan lainnya.

3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak melepas tanggung jawab oleh

kedua belah pihak untuk kewajiban masing-masing.
 Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam Perjanjian Kerjasama ini

diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat sebelum diajukan ke
pengadilan.

2. Apabila penyelesaian masih tidak tercapai, kedua belah pihak sepakat memilih
Pengadilan Batam untuk penyelesaiannya.

Pasal 7
Syarat-syarat Tambahan

1. Kedua belah pihak harus menyetujui amandemen yang tertera dalam Surat
Perjanjian Kerjasama ini.

2. Hal-hal lain yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diatur dan disusun oleh kedua belah pihak, dan dilampirkan sebagai tambahan,
yang dimana akan menjadi bagian yang utuh dan tidak terpisah dari Surat
Perjanjian ini.

Pasal 8
Penutup

Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani diatas materai oleh
kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sebagaimana tertera
pada lembaran pertama, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun dan
berlaku sampai dengan tanggal berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini. Surat
Perjanjian Kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing memiliki 1 (satu)
rangkap yang sama isinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. JOHANA AQUARISTA NAILA

Direktur RS Charis Medika Direktur PT. WILMAX