DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT. AGAPE BIOMEDI INVESTAMA (BIOMEDILAB)
DAN
KLINIK ………………………
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PESERTA
Nomor :

Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dibuat dan

ditandatangani pada hari ini ……. tanggal ………………, oleh dan antara :
1. PT. AGAPE BIOMEDI INVESTAMA (BIOMEDILAB), suatu perseroan terbatas yang didirikan
berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta serta beralamatkan di
Mayapada Tower Lt. 07 Unit 07-01 Jl. Jendral Sudirman Kav. 28, Setiabudi, Jakarta Selatan
12920, dalam hal ini diwakili oleh Bambang Wibowo selaku Chief Finance Officer bertindak
untuk dan atas nama PT Agape Biomedi Investama (Biomedilab) selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA, dan

2. KLINIK …………. suatu peseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik
Indonesia, berkedudukan di ……… serta beralamatkan di …………………., dalam hal ini diwakili
oleh …………… selaku ……………… yang bertindak untuk dan atas nama ……………….
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama sama disebut PARA PIHAK
Para pihak terlebih dahulu menerangkan :
- Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang
jasa pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan nama “BIOMEDILAB”
- Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebuah ……………. untuk memenuhi kebutuhan peserta akan
pelayanan kesehatan.
- Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal pelayanan
pemeriksaan kesehatan peserta.
PASAL 1
PENGERTIAN

Istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, memiliki pengertian seperti yang dijabarkan di bawah ini,
kecuali disebutkan lain :

a. “Perjanjian” adalah naskah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ini beserta seluruh
lampiran-lampirannya dan perjanjian tambahan/perubahan (addendum) yang menyertainya dan
dimasukkan kemudian;
b. “Peserta rujukan” adalah Peserta yang dirujuk PIHAK KEDUA dengan memiliki surat
pengantar yang membutuhkan pelayanan pemeriksaan Kesehatan di fasilitas milik PIHAK
PERTAMA;
c. “Pelayanan medis” adalah semua pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA.
1
DRAFT
d. “Surat Pengantar Rujukan” adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA sebagai
pengantar bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
e. “Tarif” adalah harga/biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada Peserta sebagai
imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima Peserta di fasilitas Kesehatan PIHAK
PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA untuk menyelengarakan
pelayanan kesehatan bagi Tertanggung PIHAK KEDUA dalam batas fasilitas yang ada di
laboratorium klinik dan PIHAK PERTAMA menyetujui untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan tersebut dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas Pemeriksaan Laboratorium atau Medical Check Up.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan medis secara optimal, baik fasilitas maupun
mutu pelayanan kepada Peserta yang di rujuk oleh PIHAK KEDUA dalam hal pelayanan medis
sesuai kemampuan PIHAK PERTAMA.
2. Jam layanan : Senin s/d Jumat : Jam 08.00 – 15.00 WIB
Sabtu : Jam 08.00 – 12.00 WIB
3. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan hasil Pemeriksaan Kesehatan Peserta dalam softcopy
maksimal 3 (tiga) hari kerja dengan cara mengirimkan email ke alamat …………… serta untuk
hardcopy asli dikirimkan ke Klinik ……….
4. PIHAK PERTAMA berhak menolak Informasi daftar peserta dari PIHAK KEDUA apabila
diketemukan kesalahan dan atau ketidak sesuaian informasi dalam surat pengantar perusahaan
dengan identitas asli milik peserta.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan laporan hasil pelayanan pemeriksaan kesehatan (Medical
Check Up) dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan dalam perjanjian
ini.
2. PIHAK KEDUA berhak merujuk Peserta ke fasilitas Kesehatan milik PIHAK PERTAMA sesuai
jam layanan operasional PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan Informasi daftar peserta yang resmi, sah dan benar
kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
SURAT PENGANTAR RUJUKAN DAN TARIF

1. Setiap Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA yang akan mendapatkan pelayanan di
laboratorium klinik PIHAK PERTAMA dengan membawa surat pengantar rujukan dari PIHAK
KEDUA.

2
DRAFT
2. Tarif yang diberlakukan bagi peserta yang dirujuk PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang
berlaku di laboratorium klinik PIHAK PERTAMA.
3. Tarif pemeriksaan mengikuti tarif pemeriksaan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA (Lampiran
1.)

PASAL 6
TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA mengajukan tagihan setelah Pemeriksaan Kesehatan selesai dilakukan

dengan cara menyampaikan invoice asli dan dokumen-dokumen pendukung lainnya.

2. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui pemindahbukuan
(transfer) selambat lambatnya 14 (empat belas) hari pada rekening bank yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA dengan data – data sebagai berikut :

No. Rekening : 1550005578888

Nama Bank : Bank Mandiri
Cabang : Bumi Permata Indah Tangerang
Atas Nama : PT. Agape Biomedi Investama

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu1 (satu) tahun sejak tanggal …………… sampai dengan
tanggal ……………..
2. Apabila salah satu akan memutuskan perjanjian ini, maka permintaan pembatalan harus
dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam tenggang waktu 30 (tigapuluh) hari untuk
mendapatkan persetujuan.
3. Berakhirnya perjanjian kerjasama ini, tidak mengakhiri kewajiban dan hak yang belum
diselesaikan oleh PARA PIHAK.
PASAL 8
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat dan mengikatkan diri satu sama lainnya untuk menjaga kerahasiaan Perjanjian
ini dan/atau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama yang dimaksud dalam Perjanjian ini kecuali
apabila pengungkapan tersebut diminta oleh salah satu pihak dengan persetujuan Pihak lainnya.

PASAL 9
PENGALIHAN HAK

1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah satu
pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Lainnya.
2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, Pihak yang menerima pengalihan dan wakil yang
berwenang dari masing – masing pihak.

3
DRAFT

PASAL 10
PAJAK

Segala biaya pajak yang timbul akibat Perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK sepakat untuk mengikuti
ketentuan Undang-Undang perpajakan yang berlaku di Indonesia.

PASAL 11
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan, pemberontakan, blokade,
kebakaran, sabotase, epidemi, atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi, yang berada diluar
kemampuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK mengalami keterlambatan atau
gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai akibat dari force majeure, maka
PIHAK TERSEBUT harus memberitahukan kepada PIHAK LAINNYA selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari setelah terjadinya force majeure.
3. Bila terjadinya force majeure seperti tersebut diatas sehingga tidak memungkinkan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA melaksanakan perjanjian ini, maka segala sesuatunya akan
diselesaikan secara musyawarah.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat akan
menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka Para
Pihak sepakat untuk menyerahkan persoalannya dengan memilih domisili hukum di Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 13
KORESPODENSI

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak menunjuk perwakilan yang berkaitan
dengan pelaksanaan perjanjian ini yaitu :
PIHAK PERTAMA
PT AGAPE BIOMEDI INVESTAMA (BIOMEDILAB)
Alamat : Mayapada Tower 1 Lt. 7 Unit 07-01 Jl. Jendral Sudirman Kav. 28,
Setiabudi Jakarta Selatan
Bagian PIC Finance
Nama Julia
Jabatan Finance Manager
Telp/ext 021 5265750
E-mail julia@biomedilab.co.id

4
DRAFT

PIHAK KEDUA
KLINIK …………..
Alamat :
Bagian PIC Finance
Nama
Jabatan
Telp/ext
E-mail

PASAL 14
LAIN – LAIN

1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK atau yang
belum diatur dan/atau tidak cukup diatur/ditentukan dalam surat perjanjian ini akan
diatur/ditentukan kemudian atas persetujuan kedua belah pihak dalam suatu perjanjian tambahan
( addendum ) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
2. Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini merupakan bagian yang
terikat tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.

PASAL 15
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-
masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh PARA PIHAK dimana masing-
masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. AGAPE BIOMEDI INVESTAMA KLINIK ………………

Bambang Wibowo Nama :……………..

Chief Finance Officer Jabatan :……….

5
DRAFT

Lampiran 1