Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan (untuk selanjutnya disebut “Perjanjian”)
ditandatangani pada tanggal 10-10-2023 oleh dan antara:
I. PT ASURANSI JIWA BCA,suatu badan hukum yang berbentuk perseroan terbatas, yang didirikan dengan
Akta Notaris sebagaimana dimuat dalam akta tanggal 16 Oktober 2013 No. 90 dibuat dihadapan Doktor
Irawan Soerodjo Notaris di Jakarta yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
ManusiaRepublik Indonesia sesuai surat keputusan tanggal 7 November 2013 No. AHU-56809.AH.01.01
dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tanggal13 Desember 2013 berkedudukan di
Jakarta Selatan, beralamat kantor di gedung Chase Plaza, Lantai 22,Jl. Jenderal Sudirman Kav. 21, Jakarta
12920, yang dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh Yannes Chandra dan Eva Agrayani,
Tjongdalam jabatannya sebagai Direktur, oleh dan karenanya sah untuk bertindak atas nama PT Asuransi
Jiwa BCA, selanjutnya disebut, “Pihak Pertama”.
II. PT KYOREEN GROUP INDONESIA, Suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia, berdasarkan akta pendirian nomor 1, tanggal 14 April 2023, yang dibuat dihadapan
Jeanny Suzanna Yusman, Notaris di Bandung, akta mana telah mendapat pengesahan dari Menteri
Kehakiman/Menteri Hukum dan HAM berdasarkan Akta nomor AHU-0030256.AH.01.01.TAHUN 2023
tanggal 17 April 2023, beralamat di Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Cipadu Raya Pondok Aren - Tangerang
Selatan, dalam hal ini diwakili oleh drg. Arini Puspitasari selaku Direktur oleh karenanya sah dan bertindak
mewakili Perseroan untuk dan atas nama Klinik Pratama Kyoreen Dental, selanjutnya disebut,“Pihak
Kedua”.
Pihak Pertama dan Pihak Keduasecara bersama-sama dalam Perjanjian ini akan disebut sebagai ”Para
Pihak” dan masing-masing disebut sebagai ”Pihak”.
BAHWA :
- Pihak Pertama merupakan perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi Jiwa.
- Pihak Kedua merupakan Klinik Pratama Khusus Gigi.
- Pihak Pertama bermaksud melakukan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan kepada Peserta Pihak Pertama.
- Pihak Kedua bersedia untuk memberikan Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian
ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang disepakati sebagai berikut.
PASAL 1
DEFINISI
Definisi sebagaimana tercantum dalam Pasal ini mempunyai pengertian sebagai berikut kecuali jika konteksnya
menyatakan lain:
1. Peserta adalah individu yang merupakan tertanggungPihak Pertama yang bukti pertanggungan kepadanya
ditandai dengan menggunakan kartu peserta asuransi yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
2. Pelayanan Kesehatan adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Peserta dalam ruang lingkup kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini.
PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
[isi dapat disesuaikan mengacu kepada subyek hukum yang bekerjasama dengan BCA Life]
Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada PesertaPihak Pertama yang dapat dilakukan
dengan cara show card atau swipe card, mencakup:
a) Rawat Jalan yaitu perawatan di Poliklinik dan/atau di UGD.
b) One Day Surgery yaitu pembedahan tanpa rawat inap.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
[isi dapat disesuaikan mengacu kepada subyek hukum yang bekerjasama dengan BCA Life]
PASAL 4
LARANGAN PENGALIHAN
1. Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan setiap hak
dan/atau kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini kepada pihak lain dengan cara apapun,tanpa
persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.Setiap upaya untuk mengalihkan hak dan/atau kewajiban yang
tercantum dalam Perjanjian ini tanpa persetujuan tertulis dari Pihaklainnya adalah batal demi hukum dan
tidak mengikat Pihak lainnya.
2. Para Pihak menyetujui bahwa jika salah satu Pihak mengalami penggabungan atau peleburan, seluruh
kewajiban yang timbul berdasarkan Perjanjian ini akan mengikat pihak pengganti dari Pihak yang
mengalami penggabungan atau peleburan tersebut sebagai Pihak dalam Perjanjian ini.
PASAL 5
BIAYA DAN PERUBAHAN BIAYA
1. Biaya Pelayanan Kesehatan(“Biaya”) adalah sesuai dengan daftar biaya yang diberikan Pihak Kedua dan
disetujui oleh Pihak Pertama.
2. Biaya ini merupakan Biaya netto, artinya tidak ada Biaya lain yang muncul selain Biaya yang ditentukan
dalam Perjanjian ini.
3. Apabila terjadi perubahan Biaya, Pihak Kedua wajib menyampaikan daftar Biaya baru tersebut
kepadaPihak Pertama.
4. Pihak Pertama akan memberikan persetujuan tertulisatasdaftar Biaya barupaling lambat 14 (empat belas)
hari kerja sejak pemberitahuan tersebut diterima oleh Pihak Pertama. Jika Pihak Pertama tidak menyetujui
daftar Biaya baru maka daftar Biaya yang telah disepakati sebelumnya akan tetap berlaku.
5. Dalam hal terjadi perubahan Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 dan 4 Pasal ini, maka daftar Biaya
yang telah disepakati sebelumnya menjadi tidak berlaku.
PASAL 6
TAGIHAN, DISCOUNT DAN MEKANISME PEMBAYARAN
1. Pihak Kedua akan mengirimkan tagihan atas Pelayanan Kesehatanyang telah dilakukan terhadap Peserta
Pihak Pertamaberdasarkan biayasebagaimana dimaksud pada pasal 6 perjanjian inipaling lambat 30(tiga
puluh) hari kalender sejak Peserta selesai menerima Pelayanan Kesehatan.
2. Para pihak sepakat bahwaatas total tagihan sebagaimana ayat 1 pasal ini, pihak kedua akan memberikan
potongan (discount) kepada pihak pertama. Yaitu potongan biaya Pelayanan Kesehatan Gigi sebesar 2%
(Dua Persen) dari total tagihan;
3. Pihak Pertama berkewajiban melaksanakan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja setelah Pihak Pertama menerima tagihan dari Pihak Kedua disertai
DokumenPenagihansebagaimana dimaksudpada Pasal 3 ayat 4 huruf (d).
4. Pembayaran dilakukan melalui transfer ke rekening Pihak Kedua sebagai berikut:
Nama Bank : BCA
Kantor Cabang : Bintaro
Atas Nama : Kyoreen Group Indonesia, PT
No. Rekening : 6030655344
5. Pihak Kedua wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila terjadi perubahan nomor
rekening sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 Pasal ini selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak nomor
rekening yang baru berlaku efektif. Segala akibat yang timbul karena kelalaian/kesalahan untuk
memberitahukan kepada Pihak Pertama menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sepenuhnya.
PASAL 7
KERAHASIAAN
PASAL 8
FORCE MAJEURE
1. Apabila terjadi keterlambatan dan/atau tidak dapat dilaksanakannya kewajiban yang tercantum dalam
Perjanjian ini oleh salah satu Pihak, yang disebabkan kejadian di luar kemampuan Pihak yang
bersangkutan untuk mengatasinya (force majeure), maka keterlambatan dan/atau kegagalan tersebut tidak
dapat dianggap sebagai kelalaian/kesalahan dari Pihak yang bersangkutan. Pihak yang bersangkutan akan
dilindungi atau tidak akan mengalami tuntutan dari Pihak lainnya.
2. Untuk kepentingan Perjanjian ini force majeure diartikan sebagai keadaan yang tidak dapat diramalkan yang
berada diluar kemampuan masing-masing Pihak yang mempengaruhi pelaksanaan ketentuan
dalamPerjanjian ini oleh salah satu Pihak, termasuk tetapi tidak terbatas pada gempa bumi, angin puyuh,
tanah longsor, kilat, kebakaran, ledakan, bencana alam, perang, kerusuhan, terorisme, perebutan
kekuasaan, sabotase, embargo, mogok kerja massal, gangguan sistem komunikasi, gangguan aliran listrik
dan perubahan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Dalam hal terjadi force majeure yang mengakibatkan keterlambatan dan/atau kegagalan dalam memenuhi
kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini maka Pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan
PASAL 9
KELALAIAN (WANPRESTASI)
Bilamana terjadi atau timbul salah satu hal atau peristiwa yang ditetapkan di bawah ini akan merupakan suatu
kejadian Kelalaian (Wanprestasi) terhadap Perjanjian ini:
1. Kelalaian (Wanprestasi) dalam Perjanjian.
Salah satu Pihak lalai melaksanakan sesuatu kewajiban atau melanggar sesuatu ketentuan yang termaktub
dalam Perjanjian ini.
2. Pernyataan Tidak Benar.
Bilamana ternyata bahwa suatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam Perjanjian ini tidak benar atau tidak sesuai dengan kenyataannya.
3. Kepailitan.
Bilamana salah satu Pihak dalam Perjanjian ini oleh instansi yang berwenang dinyatakan berada dalam
keadaan pailit atau diberikan penundaan membayar utang (surseance van betaling).
4. Permohonan Kepailitan.
Bilamana salah satu Pihak dalam Perjanjian ini mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang
untuk dinyatakan pailit atau untuk diberikan penundaan membayar utang (surseance van betaling) atau
bilamana orang atau pihak lain mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang agar salah satu
Pihak dalam Perjanjian ini dinyatakan dalam keadaan pailit.
5. Sita.
Apabila salah satu Pihak dalam Perjanjian ini dikenakan suatu sitaan berkekuatan hukum tetap, baik
sebagian maupun keseluruhan harta benda/kekayaannya.
6. Penurunan Kinerja/Reputasi.
Apabila kinerja salah satu Pihak tidak lagi memenuhi tingkat solvabilitas perusahaan yang telah ditentukan
oleh instansi yang berwenang dan/atau reputasi salah satu Pihak menurun secara signifikan sehingga
dapat mempengaruhi profil risiko Pihak lainnya.
PASAL 10
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin Pihak lainnya dalam Perjanjian ini sebagai
berikut:
a. Bahwa masing-masingPihak adalah subyek hukum yang tundukpada hukum negara Republik Indonesia
dan mempunyai hak penuh untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini.
b. Bahwa pelaksanaan Perjanjian ini tidak bertentangan dengan anggaran dasar masing-masing Pihak
serta tidak melanggar ketentuan hukum yang berlaku yang wajib ditaati oleh masing-masing Pihak di
dalam menjalankan perusahaannya.
c. Bahwa masing-masing Pihak telah mengambil semua tindakan yang diperlukan sesuai dengan
ketentuan anggaran dasar masing-masing Pihak diantaranya mengenai kewenangan untuk
melaksanakan Perjanjian ini dan subyek hukum yang menandatangani Perjanjian ini telah diberi
wewenang untuk berbuat demikian untuk dan atas nama masing-masing Pihak.
d. Masing-masing Pihak telah menyesuaikan anggaran dasar masing-masing sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
PASAL 11
PAJAK
Sepanjang tidak ditentukan lain dalam Perjanjian ini, Para Pihak sepakat bahwa segala pajak yang timbul dari
pelaksanaan Perjanjian ini akan menjadi beban dan wajib dibayar oleh masing-masing Pihak berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing Pihak.
PASAL 12
PEMBERITAHUAN DAN KORESPONDENSI
1. Setiap pemberitahuan, permintaan, dan komunikasi berkaitan dengan Perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan harus dikirim dengan surat tercatat, jasa kurir, dikirim secara langsung dengan mendapat tanda
terima, melalui email atau faksimile, yang ditujukan ke alamat:
Bagian Emergency
Nomor telepon : 0877 684 0000 8
E-mail : claim@bcalife.co.id
2. Pemberitahuan dianggap telah diterima oleh Pihak yang dituju pada saat ditandatanganinya tanda terima
oleh Pihak yang dituju dalam hal dikirim langsung atau menggunakan jasa kurir, dalam 3 (tiga) hari kerja
setelah tanggal pengiriman jika pemberitahuan disampaikan melalui surat tercatat dan 1 (satu) hari kerja
setelah pengiriman jika pemberitahuan disampaikan melalui faksimile dan konfirmasi laporan pengiriman
telah diterima oleh pengirim.
3. Setiap perubahan alamat salah satu Pihak sebagaimana dirinci di atas wajib diberitahukan kepada Pihak
lainnya melalui sarana di atas dalam waktu selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sebelum perubahan
alamat tersebut berlaku efektif. Apabila pemberitahuan perubahan alamat tersebut tidak dilakukan sesuai
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat ini, maka pemberitahuan dianggap sah apabila ditujukan ke
alamat yang tercantum dalam ayat 1 Pasal ini atau alamat terakhir yang tercatat pada Para Pihak.
1. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini berlaku sejakditandatangani dan akan berlaku untuk jangka waktu
3 ( tiga ) tahun.
2. Dalam hal setelah jangka waktu perjanjian sebaimana yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini berakhir dan
tidak terdapat pemberitahuan pengakhiran perjanjian dari salah satu pihak, perjanjian ini akan diperpanjang
secara otomatis untuk tahun-tahun berikutnya.
3. Perjanjian ini dapat diakhiri dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya berdasarkan ketentuan pada pasal
14 perjanjian ini.
PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Salah satu Pihak dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberikan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu
30 (tiga puluh) harikerja sebelumnya kepada Pihak lainnya dalam hal terjadi hal-hal dibawah ini:
a. Salah satu Pihak melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian dan tidak dapat memperbaiki
pelanggaran tersebut dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender setelah diminta oleh Pihak lain
secara tertulis.
b. Jika salah satu Pihak tidak dapat melunasi utangnya atau terdapat permintaan untuk likuidasi, kepailitan,
pembubaran, atau untuk penunjukan seorang kurator atas Pihak tersebut. Namun demikian Para Pihak
sepakat bahwa masing-masing Pihak dapat melaksanakan reorganisasi dan Pihak lain tidak dapat
mengakhiri Perjanjian dikarenakan reorganisasi tersebut.
c. Jika salah satu Pihak tidak dapat memenuhi, mendapatkan, atau menjaga persetujuan, izin maupun
lisensi yang disyaratkan untuk pelaksanaan Perjanjian ini.
d. Jika salah satu Pihak lalai atau secara sengaja melakukan hal yang dapat membahayakan secara
material reputasi dari Pihak yang akan mengakhiri Perjanjian ini.
e. Jika terdapat tindakan atau peraturan perundang – undangan yang mengakibatkan salah satu Pihak
secara ekonomi tidak dapat melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
f. Adanya ketentuan hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku yang menyebabkan
Perjanjian ini bertentangan dengan ketentuan hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku
tersebut.
g. Kinerja masing-masing Pihak tidak lagi memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
h. Menurunnya reputasi salah satu Pihak yang secara signifikan memengaruhi Pihak lainnya.
2. Salah satu Pihakberhak sewaktu-waktu mengakhiri Perjanjian ini tanpa kewajiban memberikan ganti rugi
dalam bentuk apa pun apabila terjadi salah satu kejadian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Perjanjian
ini.
3. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak dengan ketentuan Pihak yang bermaksud mengakhiri
Perjanjian harus memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu tanpa harus menyebutkan alasan kepada
Pihak lainnya dalam jangka waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
4. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini mengesampingkan Pasal 1266
Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia sejauh mengenai ketentuan diperlukannya putusan
pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 15
AKIBAT PENGAKHIRAN
1. Padasaat pengakhiran Perjanjian ini, semua hak, kewajiban dan tanggungjawab Para Pihak berdasarkan
Perjanjian ini yang timbul sampai dengan dan termasuk tanggal pengakhiran Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh oleh pengakhiran Perjanjian tersebut.
2. Setelahpengakhiran Perjanjianini, Para Pihak menyetujui untuk segera mengembalikan kepada Pihak
lainnya Informasi Rahasia milik Pihak lainnya yang ada dalam penguasaannya. Para Pihak selanjutnya
menyetujui bahwa setelah pengakhiran Perjanjian Para Pihak tidak akan menggunakan bahan, dokumen,
surat lainnya yang menunjukkan hubungan sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
PASAL 16
CATATAN DAN AUDIT
PASAL 17
KETENTUAN ANTI PENCUCIAN UANG DAN PENDANAAN TERORISME, ANTI SUAP DAN KORUPSI
1. Para Pihak dengan ini menyatakan bahwa Para Pihaktelah mengetahui dan tunduk kepada seluruh
peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas kepada regulasi terkait anti-
suap dan anti-korupsi ("Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi"), Anti Pencucian uang dan
Pendanaan Terorisme (“Peraturan mengenai Anti Pencucian uang dan Pendanaan Terorisme”) dalam
setiap transaksi bisnis dan kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan Perjanjian ini, dan tidak akan
melakukan tindakan apapun yang mungkin melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Terkait dengan ketentuan pada Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi, Para Pihak menjamin
bahwa baik karyawan, pejabat, agen, maupun wakil dari masing – masing Pihak tidak akan pernah
membayar sesuatu upah, komisi atau imbalan atau memberikan sesuatu hadiah, atau potongan dari jenis
apapun, secara langsung dan/atau tidak langsung kepada seseorang petugas, pegawai, agen atau wakil
Pihak lainnya, baik sebagai suatu bujukan untuk memperoleh Perjanjian ini atau untuk sesuatu janji selama
berlangsungnya Perjanjian ini atau sebagai suatu pengakuan dari suatu persetujuan antara Para Pihak
untuk bertindak atau tidak bertindak atau tindakan lainnya.
3. Terkait dengan ketentuan pada Peraturan mengenai Anti Pencucian uang dan Pendanaan Terorisme, Para
Pihak wajib menerapkan ketentuan yang mengatur mengenai Anti Pencucian Uang dan Pencegahan
Pendanaan Terorisme (APU-PPT) berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.
4. Para Pihak akan memastikan telah memiliki prosedur internal yang memadai sesuai di dalam organisasinya
masing – masing untuk memastikan seluruh ketentuan yang ada pada perundang undangan guna
mencegah terjadinya pelanggaran terjadi atau dilakukan baik karyawan, pejabat, agen, dan pihak lain yang
berada di bawah kendali dari masing-masing Pihak.
5. Pihak manapun berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini tanpa pemberitahuan sebelumnya dan tanpa
kewajiban apapun, atas setiap pelanggaran yang dianggap terjadi atau terjadi secara aktual berdasarkan
ketentuan dalam Pasal ini.
PASAL 18
PENANGANAN PERSONAL DATA
1. Masing-masing PIhak wajib memastikan pihak-pihak yang terkait dalam proses pelaksanaan Ruang Lingkup
Pekerjaan telah mengetahui ketentuan mengenai Informasi Rahasia sebagaimana dimaksud pada Perjanjian
ini serta bertanggung jawab terhadap kerugian dari Pihak yang satu kepada Pihak yang lainnya dalam
Perjanjian ini akibat adanya pelanggaran ketentuan mengenai Informasi Rahasia.
PASAL 19
PILIHAN HUKUM DAN DOMISILI HUKUM
1. Semua dan tiap-tiap perbedaan pendapat, dan penafsiran atau perselisihan yang mungkin timbul antara
Para Pihakdi dalam pelaksanaan kerja sama berdasarkan Perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila Penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak juga dapat menyelesaikan
perselisihan dan/atau perbedaan pendapat, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui
Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
PASAL 20
LAMPIRAN DAN PERUBAHAN
1. Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Perjanjian berikut Lampirannya dapat diubah, dimodifikasi atau diperbaiki dari waktu ke waktu dengan
kesepakatan tertulis dari Para Pihak yang dituangkan dalam perubahan Perjanjian (addendum) yang
ditandatangani oleh Para Pihak.
3. Setiap perubahan, modifikasi, dan perbaikan Perjanjian ini maupun Lampirannya merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 21
LAIN-LAIN
Jika ada sebagian dari ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku atau tidak dapat dilaksanakan karena sebab apapun, maka hal ini tidak
mempengaruhi keabsahan dan pelaksanaan dari ketentuan-ketentuan yang lainnya dalam Perjanjian ini, dan
Para Pihak sepakat untuk mencari ketentuan-ketentuan penggantinya.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal sebagaimana disebutkan pada bagian awal
Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua), masing-masing bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
1. Pihak Kedua akan memberikan Pelayanan Kesehatan terhadap Peserta apabila Pihak Kedua telah
menerimaKartu Peserta Asuransi – dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan rawat jalan.
2. Pihak Kedua akan mencocokkan Kartu Peserta Asuransi dengan identitas dari Peserta. Apabila Peserta
tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, maka seluruh Biaya Pelayanan Kesehatan rawat jalan
menjadi tanggung jawab Peserta.
Catatan:
Pihak Kedua wajib melaksanakan prosedur Pelayanan Kesehatan rawat jalan sebagaimana tersebut
diatas.
Apabila timbul selisih perhitungan Biaya akibat tidak dilaksanakannya prosedur diatas, maka selisih
perhitungan Biaya tersebut akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
10