Perjanjian Kerja Sama

Antara
Cv. Nyiur Banggai Husada
Nomor : 05/PKS.CV.NBH-PT.BBS/VI/2017
Dengan
PT. Baasithu Boga Services
Nomor :
---------------------
Tentang
Pelayanan Kesehatan

Pada hari ini, Selasa, Tanggal 6 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (03-06-2017)
bertempat di Luwuk, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. CV. Nyiur Banggai Husada suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan Akta
Notaris Rusli Rachmad, S.H., No. 36, tanggal 15 Maret 2016 yang diwakili oleh Faisal
B. Tjatjo dalam jabatannya selaku Direktur, oleh karena itu secara sah bertindak
untuk dan atas nama CV. Nyiur Banggai Husada, selanjutnya dalam Perjanjian
Kerjasama ini disebut Pihak Pertama;
2. PT. Baasithu Boga Services yang dalam hal ini di wakili oleh Muhammadong
Mahmud, berdasarkan Surat Keputusan Direksi atau Notaris (dipilih) No..... dalam
jabatannya selaku ………. oleh karena itu secara sah bertindak untuk dan atas nama
PT. Baasithu Boga Services, dalamPerjanjian Kerjasama ini disebut Pihak Kedua;
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing masing disebut Pihak dan bersama
sama disebut Para Pihak. Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal – hal sebagai
berikut :
Pasal 1
Pengertian Umum
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu badan usaha yang dididirikan berdasarkan
Hukum Negara Republik Indonesia berkedudukan di Luwuk serta berdomisili di
Luwuk, Kecamatan Luwuk, Kabupaten Banggai, Propinsi Sulawesi Tengah yang
dalam hal ini diwakili oleh Faisal B. Tjatjo selaku direktur yang kewenangannya atas
perjanjian kerjasama ini berdasarkan Akta No.36 tanggal 15 Maret 2016 yang dibuat
oleh Rusli Rachmad, S.H.,M.H., Notaris di Luwuk;
2. Bahwa Pihak Pertama adalah sebagai pengelola Klinik Nyiur Banggai Husada
(selanjutnya disebut Klinik Nyiur) yang terletak di Jalan W.Monginsidi No.25,
Kecamatan Luwuk, Kabupaten Banggai, Propinsi Sulawesi Tengah (selanjutnya
disebut Lokasi) dengan fasilitas rawat inap, rawat jalan, Home Care, apotik, praktek
dokter umum, praktek dokter spesialis, praktek dokter gigi, laboratorium Prodia,
fasilitas penunjang medis dan non medis lainnya;
3. Bahwa usaha yang dilakukan Pihak Pertama adalah merupakan satu rangkaian
pelayanan kesehatan bersifat one stop service kepada masyarakat Kabupaten
Banggai dan sekitarnya yang perlu ditunjang dengan fasilitas dan pelayanan
kesehatan yang baik serta alat – alat medis dan non medis yang modern;
4. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perserotan terbatas yang bergerak
dibidang....berlokasi di.......
5. PKS adalah Perjanjian Kerja Sama yaitu naskah perjanjian kerja sama pelayanan
kesehatan bagi Pesertaini beserta seluruh lampiran-lampirannya dan perjanjian
tambahan/ perubahan (addendum/ amandemen/ side letter) yang menyertainya dan
dimasukkan kemudian.
6. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Klinik Nyiur
kepada Peserta dalam batas-batas fasilitas yang ada di lingkungan Klinik Nyiur,
antara lain meliputi :
Halaman 1 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 a. Pelayanan rawat jalan/ rawat inap;
b. Pelayanan pemeriksaan kehamilan;
c. PelayananODC;
d. Pelayanan obat-obatan;
e. Pemeriksaan penunjang diagnosa, meliputi : laboratorium klinik, radiologi, dan
penunjang diagnostik lainnya yang tersedia;
f. Medical check up.
g. Dokter, Paramedis, Perawat, onsite/ onrig
7. Rawat Jalan adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan Klinik Nyiur kepada
Peserta dalam upaya perawatan dan/ atau pengobatan atau pemulihan kesehatan
dimana Peserta tidak perlu menginap di Klinik Nyiur.
8. Rawat Inap adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan Klinik Nyiur kepada
Peserta dalam upaya perawatan/ dan atau pengobatan atau pemulihan kesehatan
dimana Peserta harus menginap diKlinik Nyiur.
9. PelayananOne Day Care(ODC) adalah tindakan medis non-bedah dan tindakan
keperawatan lainnya yang diberikan Klinik Nyiur kepada Peserta yang memerlukan
perawatan paling lama 24 jam di Klinik Nyiur.
10. Medical Check Up adalah pemeriksaan medis terhadap orang yang sehat untuk
mengetahui secara dini tentang keadaan/ kondisi kesehatannya.
11. Surat Jaminan adalah surat jaminan atas biaya pelayanan kesehatan yang
dikeluarkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari Pihak Kedua
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
12. Kartu Berobat adalah Kartu Jaminan Pekerja dan Keluarga yang diterbitkan oleh
Pihak Kedua sebagai pengganti Surat Jaminan, baik untuk Rawat jalan maupun
Rawat Inap
13. Surat Jawaban Konsultasi adalah dokumen yang dikeluarkan oleh dokter Klinik
Nyiur yang berbentuk resume cter Peserta selama perawatan/ mendapat pelayanan
kesehatan, dan hanya diberikan kepada Pihak Kedua yang mengeluarkan Surat
Pengantar dan/ atau Surat Jaminan.

Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
1. Pihak Kedua menyerahkan pekerjaan pelayanan kesehatan bagi Peserta kepada
Pihak Pertama, sebagaimana Pihak Pertama bersedia menerima dan sanggup
melaksanakan pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua tersebut.
2. Pihak Pertama bersedia untuk memberikan pelayanan rawat jalan, rawat inap,
termasuk ODS dan ODC, kegawat daruratan medik, farmasi, dan pemeriksaan
penunjang yang dipandang perlu, Medical Check Up /MCU onsite onrig, Dokter/
paramedis/ onsite/ onrig, dan Firts Aider Training.
3. Dalam hal oleh karena keterbatasan fasilitas yang ada, dimana Peserta dari Pihak
Kedua memerlukan tindakan dan atau perawatan lebih lanjut, maka Pihak Pertama
atas persetujuan Pihak Kedua akan merujuk Peserta dari Pihak Kedua ke rumah sakit
yang memiliki fasilitas yang dimaksud.
4. Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini diatas, dimungkinkan apabila
kondisi Peserta yang memerlukan rujukan sesuai indikasi medis.

Pasal 3
Pemberian Obat- Obatan Dan Alat Medis
1. Obat dan alat medis yang disediakan oleh Farmasi Pihak Pertama adalah sesuai
dengan formularium obat dan standar alat medis milik Pihak Pertama
2. Pihak Pertama akan memberikan obat kepada Peserta Pihak Kedua sesuai dengan
resep yang diberikan oleh dokter Pihak Pertama.
3. Pengecualian pemberian obat-obatan yang tidak ditanggung terlampir sesuai dalam
lampiran Pengecualian pemberian obat-obatan yang tidak ditanggung (Lampiran2).

Halaman 2 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 Pasal 4
Biaya Pelayanan Kesehatan
1. Biaya/ tarif pelayanan kesehatan yang berlaku adalah biaya/ tarif pelayanan
kesehatan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama.
2. Dalam hal pemberlakuan dan atau perubahan tarif pelayanan kesehatan, Pihak
Pertama akan memberitahukan secara tertulis 1 (satu) minggu sebelum tarif
pelayanan kesehatan tersebut diberlakukan.
3. Dalam hal terdapat kejadian/ peristiwa yang memaksa Pihak Pertama melakukan
perubahan tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta di Pihak Pertama, maka
pemberlakuannya terhitung 1 (satu) bulan setelah Pihak Pertama menyampaikan
pemberitahuan secara tertulis atas perubahan yang dimaksud.

Pasal 5
Hak Dan Kewajiban Para Pihak
1. Pihak Pertama berhak mendapatkan :
a. Pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta yang telah diberikan
oleh Pihak Pertama sepanjang seluruh ketentuan dalam PKS ini mengenai tata
cara pembayaran dipenuhi Pihak Pertama;
b. Tanggapan dari Pihak Kedua atas saran/ usulan/ komplain/ keluhan yang
disampaikan Pihak Pertama sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh Pihak
Pertama, dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya
komplain/keluhan kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama;
c. Hak-hak Pihak Pertama lainnya yang terdapat dalam klausul-klausul PKS ini yang
tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.
2. Pihak Kedua berhak mendapatkan :
a. Pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan yang berlaku di lingkungan
Pihak Pertama;
b. Tanggapan dari Pihak Pertama atas saran/ usulan/ komplain / keluhan yang
disampaikan Pihak Kedua sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh Pihak
Pertama, dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya komplain
/ keluhan dari Pihak Pertama oleh Pihak Kedua;
c. Hak-hak Pihak Pertama lainnya yang terdapat dalam klausul-klausul PKS ini yang
tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.
3. Pihak Pertama berkewajiban untuk :
a. Memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta Pihak Kedua sesuai ketentuan
yang berlaku dilingkungan Pihak Pertama.
b. Menanggapi saran/ usulan/ komplain / keluhan yang disampaikan Pihak Kedua
sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh Pihak Kedua dalam waktu 14
(empat belas) hari kalender sejak diterimanya komplain / keluhan dari Pihak
Kedua;
c. Menunaikan hak-hak Pihak Kedua lainnya yang terdapat dalam klausul-klausul
PKS ini yang tidak disebutkan dalam huruf a ayat ini.
4. Pihak Kedua berkewajiban untuk :
a. Membayarkan kepada Pihak Pertama biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta,
yang telah diberikan oleh Pihak Pertama sepanjang seluruh ketentuan dalam PKS
ini mengenai tata cara pembayaran dipenuhi Pihak Pertama;
b. Menanggapi saran/ usulan/ komplain / keluhan yang disampaikan Pihak Pertama
sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini kepada Pihak Kedua dalam waktu 14
(empat belas) hari kalender sejak diterimanya komplain / keluhan dari Pihak
Kedua;

Pasal 6
Prosedur Pelayanan Rawat Jalan

Halaman 3 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

1. Peserta dari Pihak Kedua yang memerlukan pelayanan kesehatan dari Pihak
Pertama diharuskan membawa dan menyerahkan Surat Pengantar atau Kartu
Berobat (fotokopi) yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua, yang juga berfungsi sebagai
jaminan bagi Pihak Kedua.
2. Apabila Peserta dari Pihak Kedua tidak membawa Surat Pengantar atau Kartu
Berobat, maka seluruh akibat dan kewajiban-kewajiban yang timbul seluruhnya
menjadi tanggung jawab yang bersangkutan dan diberlakukan sebagai pasien umum.
Sedangkan dalam hal kejadian darurat/ emergency atau menurut perhitungan medis
perlu mendapat perawatan mendesak, maka Surat Pengantar tersebut dapat
diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam.
3. Dalam hal keadaan darurat/ emergency seperti yang dimaksud pada ayat 2 pasal ini,
maka Peserta dari Pihak Kedua untuk sementara harus menunjukan dan menyimpan
Tanda Pengenal (KTP/ Kartu Pegawai, dll) yang masih berlaku dan Pihak Pertama
akan memberitahukan hal tersebut kepada Pihak Kedua. Surat Pengantar selambat-
lambatnya harus sudah diterima oleh Pihak Kedua dalam waktu 1 x 24 jam.
4. Apabila terdapat Peserta dari Pihak Kedua yang melakukan penyalahgunaan/
penyimpangan terhadap Surat Pengantar sehingga dapat merugikan Pihak Pertama,
maka kerugian tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan Pihak Kedua, dimana
selanjutnya penyelesaiannya dilakukan antara Pihak Kedua dengan Peserta tersebut.

Pasal 7
Prosedur Pelayanan Rawat Inap
1. Pihak Pertama hanya menerima Peserta dari Pihak Kedua yang dilengkapi dengan
Surat Jaminan (Kartu Berobat), kecuali pada keadaan gawat darurat, kecelakaan,
sakit mendadak atau sakit pada waktu hari libur yang dapat diselesaikan dalam
tenggang waktu 1 x 24 jam berikutnya.
2. Apabila dalam tenggang waktu 1 x 24 jam yang dimaksud pada ayat 1 Pasal ini jatuh
pada hari libur, kelengkapan Surat Jaminan (Kartu Berobat) dimaksud dalam ayat 1
Pasal ini harus disampaikan selambat-lambatnya 1 x 24 jam pada hari kerja
berikutnya.
3. Dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak Peserta pada saat itu tidak
tersedia atau penuh, maka sambil menunggu tersedianya kelas perawatan yang
sesuai dengan haknya, untuk sementara Peserta ditempatkan di kelas satu tingkat
lebih tinggi dari haknya, dengan tarif sesuai dengan kelas yang ditempatinya tersebut.
Selisih biaya yang terjadi menjadi tanggungan Pihak Kedua. Apabila kelas perawatan
yang sesuai dengan haknya telah tersedia, maka Peserta akan dipindahkan sesuai
kelas yang menjadi haknya tersebut.
4. Apabila kelas satu tingkat diatasnya tidak tersedia maka untuk sementara pada
Peserta dapat ditempatkan di kelas satu tingkat dibawah dari haknya dengan tarif
sesuai dengan kelas yang ditempatinya tersebut. Apabila kelas perawatan yang
sesuai dengan haknya telah tersedia, maka Peserta akan dipindahkan sesuai kelas
yang menjadi haknya tersebut.
5. Bila Peserta meminta sendiri dipindahkan ke kelas yang lebih tinggi dari haknya,
maka selisih biaya dibebankan kepada Peserta dan dibayarkan langsung saat
Peserta keluar dari Klinik Nyiur. Dalam hal ini Peserta diminta menandatangani Surat
Pernyataan dengan materai cukup yang disediakan oleh Pihak Pertama.

Pasal 8
Perubahan Harga
1. Apabila terjadi perubahan harga maka Pihak Pertama wajib memberitahukan kepada
Pihak Kedua melalui telepon, surat atau email yang ditujukan langsung kepada
pejabat yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yang namanya tercantum dalam perjanjian
ini;

Halaman 4 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

2. Apabila dalam waktu 1 (satu) minggu hari kalender terhitung sejak diterimanya
telepon, surat atau email dari Pihak Pertama tidak ada tanggapan, maka dianggap
perubahan harga tersebut telah disetujui oleh Pihak Kedua.

Pasal 9
Penagihan Dan Pembayaran
1. Penagihan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan oleh Klinik Nyiur bagi Peserta dilengkapi dokumen penagihan
dialamatkan :
Kantor……………
Alamat Jl…………
a. Surat Permintaan Pembayaran dengan mencantumkan alamat transfer (Nama,
Nama Bank, Nomor Rekening Bank) sebagaimana tersebut dalam ayat 6 Pasal
ini;
b. Kuitansi rangkap 2 (dua) yang dibubuhi meterai secukupnya. Dengan biaya
meterai ditanggung Pihak Kedua (1 lembar asli kuitansi, dan 1 lembar salinan
kuitansi);
c. Surat Pengantar Berobat dan atau resume medis sesuai ketentuan yang berlaku
pada Pihak Pertama;
d. Rekapitulasi/ Faktur Penagihan Klinik Nyiur (Billing Tagihan) dalam rangkap (dua)
dengan memisahkan antara biaya rawat inap dan rawat jalan.
2. Penagihan sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini hanya dapat dilakukan oleh Pihak
Pertama untuk biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta yang telah selesai menjalani
Perawatan, baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap di Klinik Nyiur.
3. Pihak Kedua wajib memberitahukan apabila dokumen penagihan sebagaimana
dimaksud ayat 1 Pasal ini ada yang tidak lengkap dan wajib mengembalikan kembali
dokumen penagihan tersebut kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kalender sejak tanggal penerimaan dokumen tersebut. Pelanggaran terhadap
ketentuan ini mengakibatkan Pihak Kedua wajib melakukan pembayaran seluruh
invoice yang ditagihkan oleh Pihak Pertama tersebut sesuai ketentuan sebagaimana
dimaksud ayat 4 Pasal ini.
4. Pembayaran oleh Pihak Kedua terhadap penagihan sebagaimana dimaksud ayat 1
Pasal ini akan dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah
dokumen diterima dan dinyatakan benar, lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk
dibayar oleh Pihak Kedua.
5. Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal ini akan dilaksanakan oleh Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama secara Giral dengan biaya transfer menjadi
tanggungan Pihak Kedua
6. Dalam hal Pihak Kedua telah melakukan pembayaran Layanan Kesehatan agar
segera menginformasikan melalui fax atau email kepada Pihak Pertama, selama
belum ada pemberitahuan tertulis dari Pihak Kedua, maka pembayaran Layanan
Kesehatan tersebut dianggap belum pernah dilakukan oleh Pihak Kedua.
7. Transfer atas pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal ini dialamatkan
kepada :
Nama Pemilik Rekening : CV. Nyiur Banggai Husada
Nama Bank : Bank Syariah Mandiri Cab.Luwuk
Nomor Rekening : 7102931119
NPWP : 75.520.792.5-832.000 CV.Nyiur Banggai Husada
Alamat : Jl.Nyiur No.15 RT.001/RW.001, Bungin Luwuk

Pasal 10
Pejabat Yang Ditunjuk Dan Tanda Tangan
1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini, kedua belah pihak menunjuk Pejabat untuk
mewakili dalam pembuatan dan penandatanganan surat-surat termasuk

Halaman 5 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 Amandemen/Side Letter, kuitansi dan sebagainya yang berkaitan dengan
pelaksanaan PKS ini adalah :
a. Pihak Pertama
1. Nama : Faisal B Tjatjo
Jabatan : Direktur CV.Nyiur Banggai Husada
2. Nama : Lutfi Rachma, S.Psi
Jabatan : Kepala Personalia (HRD)
3. Nama : Dian Alit
Jabatan : Keuangan / Kasir

b. Pihak Kedua
1) Nama :
Jabatan :
2) Nama :
Jabatan :
2. Penggantian Pejabat sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini hanya dilaksanakan
atas pemberitahuan dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua untuk kemudian
dituangkan secara tertulis dalam bentuk Side Letter.
3. Penandatanganan yang berkaitan dengan pelaksanaan PKS ini yang dilakukan oleh
Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini dilakukan berdasarkan
hirarki dan apabila dengan penandatanganan tersebut mengakibatkan kerugian bagi
Pihak Pertama maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak
Pertama.

Pasal 11
Jangka Waktu PKS
1. PKS ini berlaku untuk 2 (dua) tahun sejak tanggal ….Bulan... tahun 2017 (00-00-
0000)sampai dengan tanggal ... bulan ... tahun...(00-00-2019) dan dapat
diperpanjang atas kesepakatan Para Pihak.
2. Dalam hal PKS ini jangka waktunya hendak diperpanjang, maka pihak yang
menghendaki perpanjangan harus menyampaikan kehendaknya tersebut secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum jangka
waktu PKS ini berakhir.

Pasal 12
Contact Person
1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini atau dalam hal terdapat komplain/ keluhan-
keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini,
dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui contact
person yang ditunjuk oleh Para Pihak untuk menangani/ menindaklanjuti
permasalahan/ keluhan keluhan tersebut. Contact Person dari Pihak Pertama dapat
juga diwakilkan oleh Kepala Personalia (HRD) atas nama Lutfi
2. Contact person sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini adalah sesuai dalam
lampiranContact Person (Lampiran 3).
3. Penggantian contact person yang ditunjuk oleh Para Pihak sebagaimana dimaksud
ayat 1 Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara tertulis dari pihak
yang menghendaki pergantian kepada pihak lainnya.

Pasal 13
Force Majeure
1. Yang dimaksud dengan force majeure dalam PKS ini adalah suatu peristiwa di luar
kemampuan Para Pihak yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya PKS ini
oleh salah satu pihak, termasuk namun tidak terbatas pada keadaan-keadaan seperti:
gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum, huru-

Halaman 6 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 hara, perang, pemberontakan, dan sebab-sebab lain diluar kekuasaan kedua belah
pihak, yang dikuatkan ataupun tidak oleh pernyataan dari pihak yang berwenang
dalam hal itu.
2. Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, pihak-pihak
yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah kejadian.
3. Apabila pihak yang mengalami force majeure lalai atau sengaja untuk tidak
melaporkan kepada pihak lainnya akan kejadian force majeure yang menimpanya,
maka pihak yang mengalami force majeure berkewajiban untuk menanggung semua
kerugian, resiko dan konsekuensi yang timbul karena ketidakmampuannya untuk
melaksanakan PKS ini sampai dengan tanggal pemberitahuan dari pihak yang
mengalami force majeure kepada pihak lainnya.
4. Semua kerugian yang diderita satu pihak yang diakibatkan oleh salah satu akibat
terjadinya Force Majeure dimaksud ayat 1 Pasal ini bukan merupakan tanggung
jawab pihak lainnya, sebatas pihak yang terkena dampak daripada force majeure
telah berusaha sebaik-baiknya untuk terhindar dari force majeure dan telah
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya sesuai dengan jangka waktu
yang disebutkan dalam ayat 2 Pasal ini.
5. Force majeure tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk tidak melakukan
pembayaran. Akan tetapi pembayaran tersebut dapat ditunda, dengan ketentuan
bahwa penundaan tersebut tidak menimbulkan biaya tambahan, denda, pengurangan
hal atau pembebasan atas kewajiban.

Pasal 14
Pemutusan PKS
1. PKS ini secara sah dapat diputuskan secara sepihak oleh Pihak
Pertama tanpa adanya tuntutan apapun oleh Pihak Kedua terhadap Pihak Pertama
apabila :
a. Pihak Kedua tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini maupun
lampiran-lampirannya;
b. Surat Izin Penyelenggaraan Perusahaan Pihak Kedua telah habis masa
berlakunya dan tidak diperpanjang atau Surat Izin Penyelenggaraan Perusahaan
Pihak Kedua dicabut oleh Instansi/ Lembaga yang berwenang.
2. Pemutusan PKS oleh salah satu pihak hanya dapat dilakukan setelah
pihak yang menghendaki pemutusan mengajukan pemberitahuan secara tertulis
kepada lainnya minimal 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai diputuskannya PKS ini.
3. Dalam hal Pihak Pertama menghendaki diputuskannya PKS ini, maka
segala tagihan yang belum ditagihkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua,
selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan kalender setelah tanggal mulai
diputuskannya PKS ini, diajukan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
4. Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal ini
dilampaui, maka Pihak Kedua dapat menolak membayar tagihan tersebut.
5. Dalam hal Pihak Kedua yang menghendaki pemutusan PKS ini, maka
Pihak Kedua wajib menyelesaikan terlebih dahulu segala kewajibannya terhadap
Pihak Pertama.
6. Pihak Kedua tetap bertanggung jawab, untuk membayar klaim kepada
Pihak Pertama, apabila pada saat tanggal berlakunya pemutusan PKS ternyata Pihak
Pertama masih merawat pasien dari Pihak Kedua.
7. Pihak Kedua tetap bertanggung jawab untuk membayar klaim/ tagihan
kepada Pihak Pertama untuk tagihan yang masih belum diselesaikan oleh Pihak
Kedua selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal berlakunya
pemutusan PKS ini.
8. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah
timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya,

Halaman 7 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib
melaksanakannya.
9. Dalam hal terjadi pengakhiran PKS oleh sebab apapun, Para Pihak
sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 KUHP Perdata, sehingga
tidak diperlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran PKS ini.

Pasal 15
Sanksi
1. Dalam hal Pihak Kedua melanggar ketentuan dalam PKS ini maupun lampiran-
lampirannya, Pihak Pertama akan melakukan pemberitahuan secara tertulis dalam
Surat Peringatan.
2. Apabila peringatan sebagai mana ayat 1 Pasal ini diatas tidak diindahkan maka Pihak
Pertama secara sepihak akan memutuskan Perjanjian Kerja Sama Pelayanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat 1 tentang Pemutusan PKS
3. Dalam hal kejadian sebagaimana ayat 2 Pasal ini diatas maka Pihak Pertama akan
langsung memperlakukan Peserta dari Pihak Kedua sebagai pasien umum.
4. Demikian pula halnya apabila menurut pertimbangan Pihak Kedua, Pihak Pertama
melanggar/ tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini beserta lampiran-
lampirannya, maka Pihak Kedua dapat melakukan hal yang sama.
5. Dalam hal Pihak Kedua tidak juga memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud oleh
Pasal 9 ayat 4 mengenai keterlambatan pembayaran oleh Pihak Keduakepada Pihak
Pertamaselama lebih dari 6 (enam) hari kalender, maka Peserta dari Pihak Kedua
diberlakukan sebagai pasien umum.

Pasal 16
Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan-ketentuan dari PKS ini, Para Pihak sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah.
2. Bilamana musyawarah tersebut ayat 1 Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat
tentang cara penyelesaian perselisihan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan
Negeri Luwuk.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Para Pihakwajib tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut PKS ini.

Pasal 17
Amandemen/ Side Letter
1. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan
perubahan/ penambahan klausul yang bersifat prinsip/ material, maka salah satu
pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan
kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam bentuk Amandemen.
2. Dalam hal perubahan/ penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/ material maka
perubahan/ penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter.

Pasal 18
Lampiran–Lampiran
Lampiran-lampiran dalam PKS ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan
dan mempunyai kekuatan Hukum yang sama serta mengikat Para Pihak seperti halnya
Pasal-pasal lain dalam PKS ini.

Pasal 19
Pengalihan Hak

Halaman 8 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Para Pihak tidak akan mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan PKS ini kepada
Pihak Ketiga tanpa ijin dan persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

Pasal 20
Ketentuan Yang Tetap Berlaku
Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi cter atau pembatalan salah satu ketentuan
dalam PKS ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau pembatalan ketentuan-ketentuan
lain dalam PKS ini dan Para Pihak berkewajiban untuk mengganti ketentuan yang batal
tersebut dengan ketentuan lain yang sah menurut cter dengan sejauh dan sedapat
mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang batal atau dibatalkan
tersebut.

Pasal 21
Penutup
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam PKS ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara Para Pihakyang akan dituangkan dalam bentuk
Addendum/ Amandemen/ Side Letterserta merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama dengan PKS ini.
2. Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam PKS ini berlaku dan mengikat
bagi pihak-pihak yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.
3. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum Negara Republik
Indonesia.
4. PKS ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap Perusahaan kedua belah pihak, 1 (satu) eksemplar
asli untuk Pihak Pertamadan 1 (satu) eksemplar asli untuk Pihak Kedua.
DemikianPKSini dibuat dengan itikad baik,untuk dipatuhi dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab oleh Para Pihak.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Faisal B Tjatjo Muhammadong Mahmud

Halaman 9 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 Lampiran 1
Diagnosa dan Kondisi Keadaan Darurat Medis, meliputi:

a. Kedaruratan sistem pernafasan dan pendengaran

 Mimisan
 Sumbatan jalan nafas
 Ketulian akut (sudden deafness)
 Batuk darah
 Status asmatikus (Serangan Asma/Bengek)
 Cedera dada (trauma thoraks)
 Keluhan lain: sesak nafas, cterus benda asing

b. Kedaruratan sistem jantung dan pembuluh darah:

 Syok
 Dengue shock syndrome
 Payah jantung akut
 Krisis hipertensi
 Infark Jantung
 Cedera vaskuler (edema, nyeri yang bertambah)
 Keluhan lain : nyeri dada, pusing kepala hebat, vertigo, migren, panas tinggi

c. Kedaruratan Sistem Syaraf Pusat :

 Koma
 Kejang
 Gangguan Peredaran Darah (Stroke)
 Cedera/trauma cteru syaraf pusat
 Keluhan lain: cedera kepala, leher dan tulang belakang

d. Kedaruratan Sistem Saluran Cerna

 Muntah darah
 Berak darah
 Gastroenteritis dehidrasi
 Akut abdomen
 Cedera perut
 Keluhan lain: nyeri perut hebat, tidak bisa buang air besar dan flatus

e. Kedaruratan Sistem Saluran Kemih

 Payah / gagal ginjal akut
 Retensi urin
 Cedera saluran kemih
 Kolik renal dan ureter
 Torsio testis
 Keluhan lain: nyeri perut dan pinggang hebat, tidak cte kencing, bengkak
seluruh tubuh, dan kencing darah

f. Kedaruratan Sistem Muskuloskeletal

 Patah tulang
 Cedera anggota badan
 Cedera sendi/dislokasi
 Cedera tulang belakang
 Sindroma kompartemen

Halaman 10 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 g. Kedaruratan Mata
 Glaukoma akut
 Ulkus kornea
 Uveitis anterior
 Cedera mata
 Penyumbatan pembuluh darah nadi/balik centralis retinae
 Retinal detachment/ablasio retina
 Keluhan lain: nyeri mata, kelopak mata sulit membuka, luka mata, penglihatan
gelap mendadak

h. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi

 Keguguran
 Perdarahan sebelum melahirkan
 Perdarahan setelah melahirkan
 Kehamilan ektopik terganggu
 Keracunan kehamilan (eklamsia)
 Torsio adneksa
 Distosia (partus macet)
 Cedera kehamilan
 Gangguan kehamilan yang lain
 Keluhan lain: kejang, nyeri kepala hebat pada kehamilan tua, nyeri perut
hebat pada saat hamil
 Melahirkan diluar jadwal yang sudah diperkirakan oleh Dokter

i. Kedaruratan Bayi Baru Lahir (neonatus)

 Asfiksia neonatorum
 Sindroma gangguan pernapasan idiopatik
 Kuning ( cterus)
 Kejang
 Kelainan bawaan
 Trauma lahir
 Demam tinggi
 Dehidrasi

j. Kedaruratan Psikiatrik
 Reaksi histeris
 Psikosa akut
 Gaduh gelisah

k. Keracunan dan alergi

 Keracunan
 Gigitan dan sengatan binatang

l. Kedaruratan akibat Penyebab Lain

 Luka bakar
 Syok listrik
 Trauma dingin/panas
 Tenggelam
 Demam tinggi > 39 oC
 Kejang Demam

m. Perdarahan oleh sebab apapun

Halaman 11 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 Lampiran 2

PENGECUALIAN PEMBERIAN OBAT-OBATAN YANG TIDAK DITANGGUNG

1. Semua obat/ vitamin yang tidak ada kaitan dengan penyakit.

2. Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan

indikasi medis.

3. Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya.

4. Obat-obatan gosok seperti kayu putih dan sejenisnya.

5. Pembedahan yang sifatnya estetika/kosmetika dan narkoba.

6. AIDS dan penyakit kelamin yang jelas-jelas disebabkan karena kesalahan

karyawan yang dapat dibuktikan oleh perusahaan.

7. Perawatan karena menggugurkan kandungan yang bukan berdasarkan anjuran

dokter (surat keterangan dokter).

8. Pembelian makanan tambahan atau Suplemen.

9. Peningkatan fungsi seksual.

10. Diluar Imunisasi/ Vaksinasi Dasar sesuai ketentuan Dep. Kes. RI.

11. Pembuatan Prostodonsi dan Othodontie Isteri/ Suami dan Anak dibantu 50% dari
Harga, 50 % dibayar langsung ditempat oleh Pekerja Yang bersangkutan.

Halaman 12 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 Lampiran 3
Peserta Pihak Keduaakan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan hak kelas
yang tercantum dalam Surat Jaminan (Kartu Berobat), yaitu :
a. : Kamar VIP (dengan fasilitas 1 tempat tidur, TV, AC, Kulkas, Wifi, Water Heaters,
Sofa Bed, Kursi, Meja, Lemari Pakaian, Handuk, Baju Pasien dan Kamar Mandi),
Tarif Rp.720.000,- sudah termasuk makan 3 kali sehari dan 1 Penjaga pasien
jatah makan 3 kali sehari.
b. : Kamar Kelas 1 (dengan fasilitas 2 tempat tidur,TV, AC, Kulkas, Wifi, Water
Heaters, Kursi, Meja, Lemari Pakaian dan Kamar Mandi), Tarif Rp.585.000,-
sudah termasuk makan 3 kali sehari
c. : Kamar Kelas 2 (dengan fasilitas 5 tempat tidur, kursi, AC, TV, lemari pakaian, dan
kamar mandi) Tarif Rp. 360.000,- sudah termasuk makan 3 kali sehari.
Untuk layanan medical check up (MCU) terdiri dari:
a. Rontgen (Toraks) : Rp. 170.000,00
b. USG : Rp. 325.000,00
c. EKG : Rp. 120.000,00
d. Treadmill : Rp. 715.000,00
e. Papsmear : Rp. 300.000,00
Untuk pemeriksaan fisik dan anamnesis dokter adalah Rp. 150.000,-
Untuk konsultasi:
a. Dokter Umum : Rp. 50.000,00
b. Dokter Spesialis : Rp. 150.000,00
Untuk layanan pemeriksaan laboratorium mengikuti harga yang sudah ditetapkan oleh
Prodia.

Halaman 13 dari 13

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua