DRAFT

PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA
PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE
DENGAN
……………………………..
Nomor Pihak Pertama : ........................................
Nomor Pihak Kedua: ........................................

Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan Kesehatan (“Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani
pada hari …….tanggal …… bulan …… tahun 2018, di Jakarta oleh dan antara:

1. PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE, badan hukum yang berdiri dan tunduk berdasarkan dan
kepada Hukum Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta dan beralamat di Prudential Tower,
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, dalam hal ini diwakili secara sah oleh …………..,
dalam kedudukannya sebagai Presiden Direktur, untuk selanjutnya disebut sebagai “Pihak
Pertama”; dan

2. .........................., badan hukum yang berdiri dan tunduk berdasarkan dan kepada Hukum
Republik Indonesia, milik Perseroan Terbatas ..................... didirikan berdasarkan Surat Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit No. ...........tertanggal ................., berkedudukan
di ............................., dalam hal ini diwakili oleh .................... dalam kedudukannya
sebagai .......................... berdasarkan Surat Kuasa No...............tertanggal ...... untuk selanjutnya
disebut sebagai “Pihak Kedua”.

Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak ” dan
sendiri-sendiri sebagai ”Pihak”.

Para Pihak sepakat untuk terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

- Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa, dimana dalam
menjalankan kegiatan usahanya Pihak Pertama memberikan manfaat asuransi kesehatan kepada
peserta program asuransi kesehatan yang dikelola oleh Pihak Pertama;

- Bahwa Pihak Pertama dalam menjalankan usahanya membutuhkan mitra usaha yang kegiatan
utama usahanya bergerak dalam bidang Pelayanan Kesehatan, baik pelayanan secara khusus
dan/atau secara umum;

- Bahwa Pihak Kedua adalah suatu pusat pemeliharaan kesehatan yang telah memiliki ijin yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, memiliki prasarana dan sarana,
sumber daya dan manajemen yang memenuhi persyaratan untuk memberikan pelayanan jasa
kesehatan kepada Peserta;

- Bahwa Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua, yang menerima penunjukan ini, untuk menyediakan
Pelayanan Kesehatan untuk kepentingan Pihak Pertama berdasarkan syarat dan ketentuan
sebagaimana dijabarkan dalam Perjanjian ini. Penunjukan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua tidak
bersifat eksklusif sehubungan dengan produk dan layanan yang disediakan oleh Pihak Pertama
kepada Peserta.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Para Pihak setuju dan sepakat untuk membuat Perjanjian ini dan
menuangkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan ke dalam pasal-pasal sebagai berikut:

1
 PASAL 1
DEFINISI

Sepanjang tidak diartikan lain, maka istilah-istilah di bawah ini mempunyai arti sebagai berikut:

1. Administrator Pihak Ketiga adalah suatu pihak yang ditunjuk oleh Pihak Pertama untuk
membantu Pihak Pertama dalam menyelenggarakan administrasi terhadap proses pengajuan
klaim tertentu sebagaimana ditentukan dalam Polis.

2. Attending Physician Statement (APS) adalah Formulir Pernyataan Dokter Yang Merawat.

3. Biaya adalah setiap dan seluruh biaya yang berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan yang
dibayarkan oleh Pihak Pertama yang dijabarkan dalam Lampiran V, dan dapat diubah dari waktu
ke waktu yang dibuat dan disepakati secara tertulis oleh Para Pihak.

4. Billing Sementara adalah perhitungan sementara terhadap seluruh biaya rawat inap Pasien
yang dihitung sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan perhitungan tersebut dilakukan.

5. Batas Manfaat Tahunan adalah Batas maksimum manfaat asuransi yang dapat dibayarkan
selama 1 (satu) tahun polis sesuai dengan jenis manfaat asuransi sebagaimana telah tercantum
pada Tabel Manfaat.

6. Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan adalah biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah
Sakit/Klinik/Dokter bagi pelayanan, penyediaan jasa medis atau perawatan yang sesuai dan
tidak melampaui tingkat biaya umumnya yang dikenakan oleh Rumah Sakit/Klinik/Dokter lain
dalam keadaan serupa di wilayah dimana biaya tersebut dikenakan untuk penyediaan jasa
medis dan perawatan yang serupa dan sebanding pada individu dengan jenis kelamin dan umur
yang sama untuk Penyakit atau Cedera yang serupa dan sesuai dengan standar praktik
kedokteran yang berlaku tanpa mengabaikan atau merugikan keadaan kesehatan Tertanggung,
dimana Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan tersebut ditentukan oleh kami.

7. Calon Peserta adalah calon pemegang polis atau pemegang polis Prudential yang membeli atau
menambahkan fasilitas dari polis Prudential. Calon Peserta/Tertanggung ini diperlukan
pemeriksaan kesehatan.

8. Cedera adalah kerusakan tubuh yang hanya disebabkan Kecelakaan.

9. Diperlukan Secara Medis adalah suatu pelayanan, penyediaan jasa medis, atau perawatan yang
dianjurkan oleh Dokter dan yang:
a. ditujukan untuk pengobatan terhadap suatu ketidakmampuan secara langsung;
b. tepat dan konsisten dengan keluhan/gejala, diagnosis dan pengobatan dari
ketidakmampuan;
c. sesuai dengan standard praktek kedokteran yang berlaku;
d. bukan untuk mencari keuntungan atau kepentingan bagi Tertanggung atau Dokter, Klinik
atau Rumah Sakit;
e. biaya yang dikenakan adalah Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan untuk Ketidakmampuan
tersebut; dan
f. dalam hal Tertanggung menjalani Rawat Inap, maka ketidakmampuan tersebut harus tidak
dapat ditangani secara Rawat Jalan.

2
10. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang memiliki kualifikasi
profesional dalam ilmu kedokteran barat, dari lembaga berwenang, terdaftar dan memiliki izin
untuk berpraktik dari pihak yang berwenang untuk itu, dalam suatu wilayah geografis dimana ia
melakukan prakteknya.

11. Hak Kekayaan Intelektual adalah paten, merek dagang, tanda jasa, hak desain, aplikasi atau
setiap hak cipta, know-how, nama dagang atau usaha dan hak atau kewajiban yang serupa, baik
yang didaftarkan atau tidak di setiap negara.

12. Hari adalah hari kalender.

13. Hari Kerja adalah seluruh hari kecuali hari Minggu, dan hari libur nasional yang ditetapkan oleh
pemerintah Republik Indonesia.

14. Hospital Portal, aplikasi yang dibuat oleh Pihak Pertama yang dapat digunakan oleh Pihak
Kedua untuk melakukan input data medis dari Peserta Pihak Pertama dan juga untuk
pengeluaran Surat Jaminan dan proses pulang rawat inap.

15. Juru Rawat adalah seorang juru rawat yang terdaftar dan memiliki izin untuk mempraktekan
ilmu keperawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam suatu
wilayah geografis dimana ia melakukan prakteknya.

16. Kartu Peserta adalah kartu identitas Pasien yang diterbitkan oleh Pihak Pertama sekaligus
menjadi alat bukti yang sah atas hak untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Pihak Kedua sesuai dengan manfaat asuransi Pasien.

17. Klinik adalah sarana kesehatan yang memenuhi kriteria dan terdaftar sebagai Klinik berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta melakukan kegiatan secara sah untuk
menyediakan perawatan dan pengobatan bagi orang yang mengalami ketidakmampuan, dan
minimal menyediakan pelayanan rawat jalan.

18. One Day Surgery (ODS) adalah suatu bentuk tindakan spesialistik yang dilaksanakan oleh dokter
umum/dokter spesialis dan merupakan suatu proses pemeriksaan, dan/atau pelayanan,
dan/atau penanganan berupa tindakan bedah atau operasi terhadap kasus tertentu yang tidak
memerlukan rawat inap di instansi RS, klinik maupun tempat pelayanan medis lainnya.

19. Obat adalah senyawa kimia yang berdasarkan farmakologi ditujukan untuk menyembuhkan
penyakit, memiliki izin dari Badan Pengawas Obat dan Makanan dan terdaftar sebagai obat
pada DOEN, MIMS dan ISO.

20. Obat Generik adalah obat dengan nama resmi yang ditetapkan Farmakope Indonesia atau buku
standar lainnya untuk zat berkhasiat yang dikandungnya.

21. Pasien adalah setiap Peserta yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Pihak Kedua.

22. Patient’s Monitoring adalah pemantauan tentang kondisi umum Pasien selama menjalani
Rawat Inap untuk mendapatkan gambaran yang terperinci tentang:
- Diagnosa penyakit
- Kondisi Pasien
- Biaya Perawatan
- Tindakan atau pemeriksaan medis yang sudah dan/atau akan dilakukan

3
 - Lama Perawatan
- Informasi lain yang diperlukan

23. Pelayanan Kesehatan adalah jasa yang diberikan oleh Pihak Kedua dalam upaya pemulihan
kesehatan, termasuk di dalamnya jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat
kedokteran, penyediaan obat – obatan, pemeriksaan laboratorium serta jasa penunjang lainnya
(bersifat teknis medis atau administrasi) yang diperuntukkan bagi Pasien.

24. Pemegang Polis adalah pihak yang mengadakan perjanjian asuransi kesehatan dengan Pihak
Pertama.

25. Peserta adalah seluruh nasabah dan/atau tertanggung asuransi yang memenuhi persyaratan
dan tercatat sebagai Peserta pada Pihak Pertama.

26. Polis adalah perjanjian tertulis yang diterbitkan oleh Pihak Pertama yang berisikan perjanjian
asuransi antara Pihak Pertama dengan Pemegang Polis.

27. Rawat Inap adalah salah satu jenis Pelayanan Kesehatan yang membutuhkan peralatan khusus
yang terpasang di Rumah Sakit Pihak Kedua; dan perawatan tersebut dilakukan di Rumah Sakit
Pihak Kedua akibat suatu penyakit atau kecelakaan yang tidak dapat dilakukan secara rawat
jalan dan mendapat rekomendasi dari seorang dokter.

28. Rawat Jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan
pasien tersebut dirawat inap.

29. Resume Medis adalah ringkasan riwayat penyakit dan tindakan dan/atau pengobatan yang
diberikan kepada Pasien selama menjalani perawatan. Resume Medis diisi dengan benar sesuai
dengan apa yang dilihat, diperiksa, tindakan yang dilakukan, pengobatan yang diberikan dan
tidak ada keterangan lain yang disembunyikan. Resume Medis wajib ditandatangani oleh Dokter
yang merawat.

30. Rumah Sakit adalah perseroan dan/atau lembaga atau yayasan yang kegiatan usahanya
berdasarkan izin operasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
telah memenuhi semua persyaratan sebagai berikut:

- Kegiatan utama adalah memberikan perawatan kesehatan dan pengobatan penyakit, rawat
inap dan rawat jalan bagi orang yang sakit dan/atau menderita cedera;
- Mempunyai fasilitas yang terawat dan terorganisir untuk melakukan diagnosa kesehatan,
pengobatan penyakit atau cedera dan memberikan fasilitas (apabila diperlukan) untuk
operasi besar selama tidak melebihi batas-batas yang telah ditentukan atau fasilitas yang
berada di bawah pengawasan yang berwenang;
- Memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan selama 24 (dua puluh empat) jam penuh
oleh perawat yang berijazah, di bawah pimpinan dokter;
- Mempunyai seorang atau lebih dokter dengan ijin praktek yang sah yang selalu siap setiap
waktu.

31. Surat Jaminan atau Letter of Guarantee adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama atau
Administrator Pihak Ketiga sebagai jaminan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan baik untuk Rawat
Inap maupun Rawat Jalan oleh Pihak Kedua kepada Pasien Pihak Pertama sesuai isi surat
jaminan tersebut. Surat Jaminan berisi ketentuan sebagai berikut:

4
 - Tercantum Logo Pihak Pertama/Logo Administrator Pihak Ketiga
- Mempunyai nomor surat dan tanggal dikeluarkan
- Mencantumkan nama jelas Pasien yang dijaminkan
- Mencantumkan Hak kelas perawatan Pasien
- Mencantumkan catatan/ketentuan yang berkaitan dengan benefit/penjaminan Pasien
- Surat Jaminan sah hanya apabila dikirimkan dari email sah Pihak Pertama atau Administrator
Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.

32. Surat Penolakan atau Rejection Letter adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama atau
Administrator Pihak Ketiga sebagai penolakan jaminan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan baik
untuk Rawat Inap maupun Rawat Jalan oleh Pihak Kedua kepada Pasien Pihak Pertama sesuai isi
surat jaminan tersebut. Surat Jaminan berisi ketentuan sebagai berikut:
- Tercantum Logo Pihak Pertama/Logo Administrator Pihak Ketiga
- Mempunyai nomor surat dan tanggal dikeluarkan
- Mencantumkan nama jelas Pasien yang dijaminkan
- Mencantumkan Hak kelas perawatan Pasien
- Mencantumkan catatan/ketentuan yang berkaitan dengan penolakan penjaminan Pasien
- Surat Penolakan sah hanya apabila dikirimkan dari email sah Pihak Pertama atau
Administrator Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.

33. Surat Jaminan Akhir atau Guarantee of Payment adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama atau Administrator Pihak Ketiga sebagai jaminan terhadap keputusan akhir penjaminan
dan biaya yang ditanggung oleh Pihak Pertama yang dikirimkan pada proses pulang rawat inap
Pasien. Surat Jaminan Akhir berisi ketentuan sebagai berikut:
- Tercantum Logo Pihak Pertama/Logo Administrator Pihak Ketiga
- Mempunyai nomor surat dan tanggal dikeluarkan
- Mencantumkan nama jelas Pasien yang dijaminkan
- Mencantumkan Hak kelas perawatan Pasien
- Mencantumkan catatan/ketentuan yang berkaitan dengan benefit/penjaminan Pasien
- Surat Jaminan Akhir sah hanya apabila dikirimkan dari email sah Pihak Pertama atau
Administrator Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Keterangan jumlah rupiah penjaminan oleh Pihak Pertama dan jumlah rupiah yang harus
dibayar oleh pasien sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Pihak kedua berkewajiban untuk menyelesaikan tagihan sejumlah yang harus dibayar oleh
pasien sebelum pasien meninggalkan rumah sakit, Pihak Kedua tidak dapat menagihkan
jumlah tersebut kepada Pihak Pertama.

34. Tarif adalah komponen harga atau kegiatan yang harus dibayar oleh Pihak Pertama sebagai
imbalan atas Pelayanan Kesehatan yang diterima Pasien di Rumah Sakit Pihak Kedua.

35. Electronic Data Exchange (Pertukaran Data Elektronik) adalah pertukaran informasi bisnis
elektronik menggunakan format standar; sebuah proses yang memungkinkan satu perusahaan
mengirim informasi ke perusahaan lain secara elektronik daripada dengan kertas.

36. Laporan Medis Awal adalah surat tertulis atau surat elektronik atau formulir yang dikeluarkan
oleh Pihak Pertama atau oleh Administrator Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
untuk meminta kejelasan informasi kepada Pihak Kedua demi kelancaran penerbitan Surat
Jaminan.

37. Laporan Medis Lanjutan adalah surat tertulis atau surat elektronik atau formulir yang
dikeluarkan oleh Pihak Pertama atau oleh Administrator Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Pihak

5
 Pertama untuk meminta kejelasan informasi kepada Pihak Kedua bilamana informasi yang
terdapat pada Laporan Medis Awal dianggap kurang jelas oleh Pihak Pertama atau oleh
Administrator Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Para Pihak sepakat untuk mempergunakan seluruh fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dimiliki oleh
Pihak Kedua, fasilitas mana dibutuhkan untuk kepentingan Pasien yang meliputi:

A. Rawat Inap
1. Rawat Inap, termasuk namun tidak terbatas pada:
a.Kamar perawatan dan akomodasinya
b.Ruang Isolasi, HCU dan sejenisnya
c. Unit Perawatan Intensif/ICU, HCU, ICCU, PICU, NICU
d.Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis
e.Tindakan pembedahan baik secara one day surgery ataupun memerlukan Rawat Inap
f. Penunjang perawatan seperti laboratorium, radiologi, obat-obatan dan lainnya
g.Ambulance selama Rawat Inap
h.Fisiotherapy selama Rawat Inap
i. Hemodialisa, kemotherapy, radiotherapy

2. Pelayanan Gawat Darurat akibat kecelakaan baik secara Rawat Jalan atau yang
memerlukan Rawat Inap
3. Persalinan normal dan persalinan dengan operasi
4. Pelayanan Gawat Darurat baik secara rawat jalan atau yang memerlukan rawat inap

B. Rawat Jalan
1. Rawat Jalan, termasuk:
a. Konsultasi Dokter Umum dan Spesialis
b. Obat-obatan
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Imunisasi
e. Pelayanan KB
f. One Day Surgery
g. One Day Care

2. Rawat Jalan Dokter Gigi

a. Perawatan Dasar
Perawatan dasar meliputi perawatan untuk pembengkakan gusi (termasuk kuretase),
penambalan gigi, pencabutan gigi, perawatan saluran akar, termasuk Sinar X yang
diperlukan sebelum perawatan Gigi
b. Perawatan pencegahan
Perawatan Pencegahan meliputi Pembersihan karang gigi, poles sesuai dengan indikasi
medis
c. Perawatan Gigi Kompleks
Pembedahan jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, odontektomi,
operkulektomi, Pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi dengan
komplikasi.
d. Perawatan Perbaikan

6
 Perawatan perbaikan yang meliputi Cappings, Mahkota, Jembatan dalam bentuk plask
atau porselen, dan pin untuk perbaikan cups

C. Pengisian Attending Physician Statement (APS)

PASAL 3
KETENTUAN UMUM

1. Para Pihak sepakat bahwa dalam hal pemberian jenis obat-obatan kepada Pasien, Pihak Kedua
wajib untuk mengutamakan pemberian Obat Generik dan maksimal pemberian Obat adalah
untuk 30 hari per resep.

2. Apabila dalam keadaan gawat darurat/ emergency atau menurut perhitungan medis Pasien
memerlukan perawatan segera, Pihak Kedua wajib mendahulukan keselamatan jiwa Pasien
tanpa menunggu Surat Jaminan dan atau persetujuan dari Pihak Pertama dengan tetap
melakukan konfirmasi kepada Pihak Pertama;

3. Dalam hal Pasien memerlukan tindakan dan atau pemeriksaan lebih lanjut pada saat Pasien
menjalani rawat inap dimana pemeriksaan tersebut tidak dapat dilakukan oleh Pihak Kedua
karena keterbatasan fasilitas yang ada, maka Pihak Kedua dapat merujuk Pasien ke rumah sakit
lain yang memiliki fasilitas yang dimaksud atas persetujuan Pihak Pertama;

4. Biaya-biaya yang timbul akibat adanya perujukkan tindakan dan atau pemeriksaan ke rumah
sakit lain sementara menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dan ditagihkan kepada Pihak
Pertama;

5. Para Pihak sepakat pelayanan kesehatan terhadap seluruh Pasien dibedakan berdasarkan
program asuransi yang diambil oleh yang bersangkutan sesuai yang tercantum dalam Kartu
Peserta atau Surat Jaminan dari Pihak Pertama.

6. Pengecualian atas Pelayanan Kesehatan tercantum dalam Lampiran I dan Para Pihak sepakat
bahwa Pihak Pertama terbebas dari seluruh tanggung jawab atas Pelayanan Kesehatan yang
tidak mendapatkan penggantian tersebut, karenanya lampiran dimaksud menjadi satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian.

7. Dalam hal pelaksanaan administrasi proses Pelayanan Kesehatan dan verifikasi dari tagihan yang
diajukan oleh Pihak Kedua, Pihak Pertama dapat menunjuk Administrator Pihak Ketiga dimana
prosedurnya mengikuti ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 4
TATA CARA PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pasien yang memerlukan layanan Rawat Inap dari Pihak Kedua wajib menunjukkan surat rujukan
Rawat Inap dari Dokter dan Kartu Peserta yang masih berlaku yang sesuai dengan contoh Kartu
Peserta yang terdapat dalam Lampiran II. Kartu Peserta ini tidak dapat berfungsi sebagai
jaminan Rawat Inap.

2. Pihak Kedua diharuskan memeriksa kesesuaian Kartu Peserta dengan identitas diri
(KTP/SIM/Kartu Identitas Diri) dari Pasien yang akan berobat. Jika tidak ada kesesuaian atau
Pasien tidak membawa Kartu Peserta/Surat Jaminan maka Pasien tersebut diberlakukan sebagai
pasien umum dengan pembayaran tunai.

7
3. Apabila dalam keadaan gawat darurat (emergency) atau menurut perhitungan medis Pasien
memerlukan perawatan segera, Pihak Kedua dapat mendahulukan keselamatan jiwa Pasien
tanpa menunggu Surat Jaminan dan/atau persetujuan dari Pihak Pertama dengan tetap
melakukan konfirmasi kepada Pihak Pertama.

4. Jika Kartu Peserta telah kadaluarsa, kepada yang bersangkutan diberlakukan sebagai pasien
umum kecuali ada Surat Jaminan atau surat pemberitahuan yang lain yang dibuat dan
diterbitkan oleh Pihak Pertama.

5. Pelaporan Pasien masuk Rawat Inap dan pengiriman jawaban formulir medis beserta dokumen
lainnya berupa bukti identitas, Kartu Peserta, surat rujukan Rawat Inap dan jawaban keterangan
medis dokter (Laporan Medis Awal), surat pernyataan ekses klaim, hasil pemeriksaan penunjang
(jika ada) harus disampaikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dalam waktu selambat-
lambatnya 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam sejak Pasien mendaftar Rawat Inap melalui
telepon/faksimili/email/pengisian Hospital Portal/Electronic Data Exchange.

6. Jika diperlukan, Pihak Pertama berhak untuk mengirimkan Laporan Medis Lanjutan kepada
Pihak Kedua sebagai kelengkapan dokumen penjaminan. Pihak Kedua wajib melengkapi dan
mengirimkan Lembar Medis Lanjutan tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 1 jam sejak
menerima formulir melalui telepon/faksimili/email/pengisian Hospital Portal/Electronic Data
Exchange.

7. Pihak Pertama akan mengirimkan Surat Jaminan/Letter of Guarantee atau Surat Penolakan/
Rejection Letter selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) jam terhitung sejak diterimanya
kelengkapan dokumen penjaminan dari Pihak Kedua melalui telepon/faksimili/email/pengisian
Hospital Portal/Electronic Data Exchange.

8. Pihak Kedua akan menempatkan Pasien di kamar perawatan yang sesuai dengan hak Pasien
yang tercantum dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan dari Pihak Pertama.

9. Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan hak Pasien seperti yang tercantum dalam Surat
Jaminan tidak tersedia atau penuh, maka untuk sementara Pasien dapat ditempatkan di kamar
perawatan satu tingkat di bawah atau di atas kamar yang menjadi haknya atau kamar perawatan
lain yang tersedia berdasarkan persetujuan dari Pasien dan Pihak Pertama. Apabila kamar
perawatan yang sesuai dengan hak Pasien telah tersedia, maka Pasien harus ditempatkan di
kamar perawatan yang sesuai dengan haknya tersebut.

10. Kelebihan biaya yang terjadi akibat Pasien menempati kamar yang lebih tinggi dari kamar yang
menjadi haknya karena ketidaktersediaan kamar tersebut tidak menjadi tanggungan Pihak
Pertama.

11. Apabila atas keinginan Pasien meminta ditempatkan di kamar perawatan yang melebihi haknya
dan/atau atas keinginan sendiri meminta fasilitas Pelayanan Kesehatan di luar dari yang
ditanggung, maka selisih biaya yang terjadi akan menjadi tanggungan Pasien dan Pihak Kedua
dapat langsung menagihkan kepada Pasien yang bersangkutan.

12. Pihak Kedua diharuskan mendapatkan persetujuan tertulis dari Pihak Pertama apabila terdapat
pemberian obat yang harga satuannya mencapai Rp. 100.000 (seratus ribu Rupiah) atau akan
melakukan tindakan/pemeriksaan penunjang yang biayanya mencapai Rp. 500.000 (lima ratus
ribu Rupiah) ke atas dan/atau yang tidak berkorelasi dengan diagnosa Pasien.

8
13. Apabila tindakan/pemeriksaan penunjang/pemberian obat sebagaimana diuraikan dalam ayat
12 tidak mendapat persetujuan tertulis dari Pihak Pertama, maka seluruh biaya tersebut
menjadi tanggungan sepenuhnya dari Pihak Kedua dan tidak menjadi tanggungan Pihak
Pertama.

14. Biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang telah mencapai jumlah sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
Rupiah) atau kelipatannya harus segera dilaporkan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.

15. Selama Pasien menjalani Rawat Inap, Pihak Kedua wajib melaporkan detail informasi medis
Pasien meliputi diagnosa Pasien, perawatan dan tindakan, pengobatan, hasil pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang dan informasi medis lainnya dan juga informasi billing pada hari
tersebut. Informasi ini dilaporkan setiap hari melalui telepon/faksimili/email/pengisian Hospital
Portal/Electronic Data Exchange.

16. Pada saat Pasien akan selesai menjalani Rawat Inap, Pihak Kedua diharuskan melakukan
pemberitahuan dan mengirimkan rincian total keseluruhan biaya Rawat Inap kepada Pihak
Pertama melalui telepon/faksimili/email/pengisian Hospital Portal/Electronic Data Exchange
dalam waktu maksimal 30 (tiga puluh) menit sejak informasi pulang dari Dokter yang merawat.

17. Pihak Pertama akan mengirimkan Guarantee of Payment selambat-lambatnya dalam waktu 3
(tiga) jam terhitung sejak diterimanya kelengkapan dokumen proses pulang rawat inap dari
Pihak Kedua melalui telepon/faksimili/email/pengisian Hospital Portal/Electronic Data
Exchange.

18. Pasien diharuskan menandatangani kwitansi dan/atau rincian biaya Rawat Inap.

19. Pihak Kedua tidak diperbolehkan mengubah tanggal perawatan, diagnosa, hasil pemeriksaan tes
laboratorium dan tes diagnostik, atau informasi medis lainnya termasuk informasi riwayat
kesehatan Pasien terdahulu baik atas kepentingan Pihak Kedua atau atas permintaan Pasien.

20. Apabila terdapat informasi medis Pasien yang hendak direvisi oleh Pihak Kedua yang bukan
karena kepentingan Pihak Kedua dan atau atas permintaan Pasien/Keluarga Pasien, maka Pihak
Kedua diharuskan mengirimkan surat pernyataan atas revisi tersebut beserta alasannya dan
ditandatangani oleh Dokter yang merawat dan Direktur Pihak Kedua dengan menyertakan foto
kopi identitas diri (KTP/SIM/Kartu Identitas Diri) Dokter yang merawat dan Direktur Pihak Kedua.
Surat Pernyataan dikirimkan melalui email kepada Pihak Pertama atau Administrator Pihak
Ketiga.

21. Bagi Pemegang Kartu Peserta, ditetapkan bahwa Pasien dibebaskan dari beban biaya atas
Pelayanan Kesehatan yang diterimanya dari Pihak Kedua setelah mendapatkan jaminan dari
Pihak Pertama dan jumlah yang diberikan sesuai dengan batas jaminan yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama pada Surat Jaminan.

PASAL 5
KETENTUAN UMUM RAWAT JALAN

1. Pasien yang memerlukan pelayanan Kesehatan rawat jalan dari Pihak Kedua wajib menunjukkan
Kartu Peserta yang masih berlaku yang sesuai dengan contoh Kartu Peserta yang terdapat dalam
Lampiran II dan Kartu Peserta ini juga berfungsi sebagai jaminan rawat jalan bagi Pihak Kedua.

9
2. Pihak Kedua diharuskan memeriksa kesesuaian Kartu Peserta dengan identitas diri
(KTP/SIM/Kartu Identitas) dari Pasien yang akan berobat. Jika tidak ada kesesuaian atau Pasien
tidak membawa Kartu Peserta / Surat Jaminan maka Pasien tersebut diberlakukan sebagai
pasien umum dengan pembayaran tunai.

3. Jika Kartu Peserta telah kadaluarsa, kepada yang bersangkutan diberlakukan sebagai Pasien
umum kecuali ada Surat Jaminan atau surat pemberitahuan yang lain yang dibuat dan
diterbitkan oleh Pihak Pertama.

4. Pihak Kedua diharuskan mendapatkan persetujuan tertulis dari Pihak Pertama apabila terdapat
pemberian obat yang harga satuannya mencapai Rp. 100.000 atau akan melakukan
tindakan/pemeriksaan penunjang yang biayanya mencapai Rp. 500.000 keatas dan atau yang
tidak berkorelasi dengan diagnosa Peserta.

5. Apabila tindakan/pemeriksaan penunjang/pemberian obat sebagaimana diuraikan dalam ayat 4

tidak mendapat persetujuan tertulis dari Pihak Pertama, maka seluruh biaya tersebut menjadi
tanggungan sepenuhnya dari Pihak Kedua dan tidak menjadi tanggungan Pihak Pertama.

6. Peserta Pihak Pertama diharuskan menandatangani setiap kwitansi/bukti bayar/pengambilan

obat pada setiap pengobatan;

7. Pihak Kedua tidak diperbolehkan mengubah tanggal perawatan, diagnosa, hasil pemeriksaan tes
laboratorium dan tes diagnostik, atau informasi medis lainnya termasuk informasi riwayat
kesehatan Pasien terdahulu baik atas kepentingan Pihak Kedua atau atas permintaan Pasien.

PASAL 6
ATTENDING PHYSICIAN STATEMENT (APS)

1. Pihak Pertama melalui PIC yang di tunjuk akan mengirimkan formulir APS melalui email kepada
Pihak Kedua dengan melampirkan surat kuasa dari pasien dengan menggunakan format Pihak
Pertama pada lampiran VI Perjanjian ini.

2. Pihak Kedua wajib mengisi semua pertanyaan dalam Formulir APS pada point 1 diatas

3. Formulir APS wajib diisi oleh Dokter yang merawat Pasien atau Dokter lain yang ditunjuk oleh
Pihak Pertama.

4. Jawaban Formulir APS dikirimkan melalui email kepada PIC yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
yang ada pada Lampiran III dalam waktu 7 (tujuh) Hari Kerja sejak Pihak Kedua menerima
permintaan dari Pihak Pertama.

5. Dokumen asli jawaban Formulir APS dikirimkan ke alamat kantor Pihak Pertama yang tercantum
dalam Lampiran V dalam waktu 14 (empat belas) Hari Kerja sejak Pihak Kedua menerima
permintaan dari Pihak Pertama dan biaya pengiriman tidak dibebankan kepada Pihak Pertama.

6. Harga yang dibebankan oleh Pihak Kedua untuk Pengisian Formulir APS ini sudah termasuk
dengan biaya pengiriman dan sesuai dengan biaya yang disepakati dalam Lampiran IV Perjanjian
ini

PASAL 7

10
 TARIF PELAYANAN

1. Perhitungan tarif atas Pelayanan Kesehatan Pihak Kedua yang dibebankan kepada Pihak Pertama
berdasarkan daftar tarif yang telah disepakati dalam Lampiran IV dan biaya lain di luar dari
kesepakatan biaya pada Lampiran IV sesuai dengan buku tarif yang berlaku di Pihak Kedua.

2. Tarif yang telah disepakati dalam Lampiran IV berlaku sesuai periode perubahan tarif Pihak
Kedua.

3. Pihak Kedua tidak akan membebankan biaya apapun terhadap Pasien dan Pihak Pertama selain
yang telah disepakati dalam Perjanjian ini atau berdasarkan buku tarif Pihak Kedua Pihak Kedua.

4. Para Pihak sepakat apabila biaya yang dibebankan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
melebihi dari biaya yang tercantum dalam Lampiran IV dan atau melebihi dari buku tariff Pihak
Kedua yang berlaku, maka Pihak Pertama akan membayar sesuai dengan biaya yang tercantum
dalam Lampiran IV dan atau sesuai dengan buku tarif Pihak Kedua yang berlaku.

5. Para Pihak sepakat bahwa biaya yang dibebankan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama adalah
biaya yang wajar yang dikeluarkan dalam hubungan dengan Pelayanan Kesehatan yang
diberikan kepada Pasien dan diperlukan sesuai dengan diagnosa dan menurut standar medis
yang berlaku.

6. Para Pihak sepakat bahwa terhadap keseluruhan biaya Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan
dalam Perjanjian, Pihak Pertama akan memperoleh potongan harga sebesar …..% (…… persen)
dari seluruh jumlah tagihan dengan cara dipotong sewaktu pembayaran tagihan ke Pihak Kedua.

7. Apabila terdapat rencana penyesuaian tarif kamar dan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan lain,
Pihak Kedua akan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru diberlakukan.

8. Apabila tagihan melebihi nilai manfaat yang dimiliki oleh Pasien atau yang tidak dijaminkan oleh
Pihak Pertama, maka Pihak Kedua akan membebankan biaya-biaya tersebut langsung kepada
Pasien.

PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Jangka waktu kadaluarsa seluruh tagihan pelayanan Rawat Inap dan layanan lainnya adalah 30
(tiga puluh) Hari terhitung sejak tanggal Pasien Pihak Pertama selesai menjalani Rawat Inap.

2. Apabila tagihan baru diterima oleh Pihak Pertama setelah melewati batas waktu kadaluarsa,
maka seluruh tagihan akan dikembalikan kepada Pihak Kedua dan seluruh biaya menjadi
tanggungan Pihak Kedua kecuali telah ada pemberitahuan secara tertulis sebelumnya dari Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama dan akan diproses berdasarkan kebijakan yang diberikan Pihak
Pertama.

3. Tagihan dari Pihak Kedua dikirimkan ke alamat sesuai dengan yang tercantum dalam Lampiran V
Perjanjian ini.

4. Tagihan keseluruhan biaya Rawat Inap yang diajukan oleh Pihak Kedua terhadap Pihak Pertama
harus dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:

11
 a. Fotokopi Kartu Peserta;
b. Fotokopi Kartu Indentitas Diri (KTP);
c. Fotokopi seluruh dokumen Letter of Guarantee dan Guarantee of Payment dari Pihak
Pertama;
d. Formulir rujukan rawat inap dari RS/Klinik/Dokter pengirim;
e. Laporan Medis Awal dan Laporan Medis Lanjutan (jika ada);
f. Kuitansi asli Pihak Kedua dibubuhi materai sesuai nominal;
g. Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya;
h. Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya;
i. Perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan dan copy resep;
j. Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya;
k. Resume medis.

5. Tagihan keseluruhan biaya pelayanan kesehatan Rawat Jalan yang diajukan oleh Pihak Kedua
terhadap Pihak Pertama harus dilampirkan bukti-bukti sebagai berikut:
a. Fotokopi Kartu Peserta;
b. Fotokopi Kartu Indentitas Diri (KTP);
c. Kuitansi asli Rumah sakit yang dibubuhi materai sesuai nominal;
d. Rekapitulasi transaksi;
e. Fotokopi formulir rujukan konsul/tindakan/pemeriksaan dari RS/Klinik/Dokter pengirim;
f. Formulir jawaban rujukan dari dokter pemeriksa;
g. Perincian asli biaya dokter;
h. Perincian asli pemakaian obat-obatan dan copy resep;
i. Perincian asli tagihan laboratorium;

6. Dalam hal kelengkapan dokumen penagihan sebagaimana disyaratkan poin 4 dan 5 di atas tidak
lengkap dan tidak jelas, Pihak Pertama akan menginformasikan kepada Pihak Kedua melalui
email untuk dilengkapi. Pihak Kedua diwajibkan mengirimkan kelengkapan dokumen tagihan
dalam waktu 7 (tujuh) Hari Kerja sejak menerima informasi dari Pihak Pertama.

7. Apabila kelengkapan dokumen tagihan belum diterima setelah 7 (tujuh) Hari Kerja maka Pihak
Pertama hanya akan membayar tagihan yang sudah lengkap saja.

8. Dalam hal pelaksanaan administrasi proses Pelayanan Kesehatan dan verifikasi dari tagihan yang
diajukan oleh Pihak Kedua dilakukan oleh Administrator Pihak ketiga maupun dilaksanakan
langsung oleh Pihak Pertama tanpa Administrator Pihak Ketiga, pembayaran terhadap seluruh
biaya Pelayanan Kesehatan tersebut akan dilakukan langsung oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua dengan tanggal efektif berdasarkan konfirmasi tertulis dari Pihak Pertama.

9. Pembayaran akan dilakukan oleh Pihak Pertama dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) Hari terhitung sejak seluruh dokumen lengkap diterima Pihak Pertama atau
Administrator Pihak Ketiga.

10. Pembayaran akan dilakukan melalui transfer pemindahbukuan dari rekening bank milik Pihak
Pertama kepada rekening bank yang ditunjuk oleh Pihak Kedua sebagai berikut:

Bank : ...............................
Cabang : ...............................
No. Rekening : ...............................
Atas nama : ...............................

12
 Jl. .........................

11. Dalam hal terjadi penyalahgunaan atas rekening tersebut maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab sepenuhnya dari Pihak Kedua.

PASAL 9
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian mulai efektif berlaku sejak tanggal………….., dan berlaku untuk jangka waktu selama 1
(satu) tahun;

2. Jika pada saat Perjanjian ini sudah berakhir sebagaimana dimaksud pada poin 1 diatas dan tidak
ada Pihak yang bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini maka Para Pihak sepakat bahwa
Perjanjian diperpanjang secara otomatis sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati;

3. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali selama …………. (……….) tahun berikutnya dengan
menyampaikan pemberitahuan 1 (satu) bulan sebelumnya secara tertulis oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya;

4. Apabila Perjanjian sedang dalam proses perpanjangan, maka Pihak Kedua tetap melayani Pasien
dengan merujuk pada syarat dan ketentuan Perjanjian;

5. Perjanjian ini berlaku untuk seluruh jaringan rumah sakit yang dikelola Pihak Kedua yang nama-
namanya tercantum dalam Lampiran VII;

6. Apabila terdapat hal-hal yang menyebabkan ditutupnya pelayanan di salah satu jaringan rumah
sakit yang dikelola Pihak Kedua untuk sementara waktu, maka penutupan pelayanan tersebut
tidak berpengaruh terhadap pelayanan di jaringan rumah sakit lainnya;

7. Bila salah satu Pihak berkehendak untuk mengakhiri berlakunya Perjanjian ini, maka Pihak yang
berkehendak mengakhiri Perjanjian tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
Pihak lainnya sekurang-kurangnya dalam waktu 60 (enam puluh) Hari sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.

8. Atas pengakhiran tersebut Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan seluruh ketentuan yang
tercantum dalam Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terkait dengan perlunya
putusan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 10
PENGALIHAN

1. Perjanjian ini berlaku mengikat Para Pihak termasuk para penerima atau penggantinya yang sah
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh Perjanjian ini beserta hak dan
kewajibannya tanpa adanya persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya. Dalam hal
terjadinya pengalihan demikian, maka pengalihan tersebut menjadi batal demi hukum.

3. Para Pihak mengetahui dan menyetujui bahwa beberapa layanan membutuhkan bantuan dan
penugasan pihak ketiga sehubungan dengan produk yang ditawarkan oleh Pihak Pertama. Atas

13
 penugasan kepada pihak ketiga ini, Pihak Kedua menyatakan persetujuannya atas penunjukan
pihak ketiga dimaksud. Setiap biaya, penggantian biaya, pengeluaran yang berhubungan dengan
pihak ketiga tersebut akan ditanggung oleh Pihak Pertama.

PASAL 11
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. Sehubungan dengan Perjanjian ini dan akibat hukumnya, masing-masing Pihak dengan ini
menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut:

a. Masing-masing Pihak adalah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik
Indonesia yang berhak dan berwenang serta memiliki izin-izin yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan usahanya dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.

b. Wakil dari masing-masing Pihak yang menandatangani Perjanjian ini adalah pihak yang
berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak dan telah memperoleh izin-
izin yang diperlukan untuk mewakili masing-masing Pihak termasuk untuk menandatangani
Perjanjian ini.

c. Salah satu Pihak tidak sedang terkena suatu gugatan hukum atau tuntutan hukum yang
dapat mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini ketika Perjanjian ini ditandatangani.

d. Penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini tidak melanggar perjanjian-perjanjian lain

yang mengikat masing-masing Pihak.

2. Pihak Kedua dengan ini menjamin dan menyatakan:

a. Tidak akan melanggar setiap hak (termasuk Hak Kekayaan Intelektual) pihak lain dan oleh
karenanya, akan melindungi Pihak Pertama dari kerugian, kerusakan, biaya, dan gugatan
dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun yang mungkin timbul atas pelanggaran hak
tersebut.

b. Membebaskan Pihak Pertama dari tuntutan, gugatan dan biaya yang akan timbul dalam hal
terjadinya kerusakan atas kepemilikan atau kematian atau kecelakaan atau kerugian yang
menyebabkan kerusakan, kerugian atau tanggung jawab yang diderita oleh Pihak Pertama
dan dapat ditunjukkan bahwa kerusakan, kematian, cedera, kerugian atau tanggung jawab
tersebut disebabkan adanya kesalahan, kelalaian dan penyimpangan tindakan yang dilakukan
oleh Pihak Kedua atau karyawan Pihak Kedua.

3. Jika pernyataan dan jaminan salah satu Pihak dalam Pasal ini ternyata terbukti di kemudian hari
tidak benar dan/atau menyesatkan dan menimbulkan kerugian terhadap Pihak lainnya, maka
Pihak yang menyebabkan kerugian tersebut wajib bertanggung jawab sebagai akibat dari
pernyataan yang tidak benar dan/atau menyesatkan tersebut.

PASAL 12
CEDERA JANJI

1. Atas setiap kelalaian atau pelanggaran yang dilakukan, masing-masing Pihak dapat
menyampaikan surat peringatan pertama hingga surat peringatan ketiga (terakhir) kepada Pihak

14
 yang melakukan cedera janji, dalam hal mana masing-masing surat peringatan berjarak 1 (satu)
minggu.

2. Setiap kejadian atau tindakan berikut ini merupakan suatu keadaan cedera janji:

a. Para Pihak memberikan data atau keterangan yang tidak sesuai atau bertentangan dengan isi
dari Perjanjian ini beserta segala penambahan dan/atau perubahannya;

b. Salah satu Pihak melanggar atau lalai memenuhi salah satu atau beberapa ketentuan dalam
Perjanjian ini dan Pihak yang melakukan pelanggaran tidak dapat memperbaiki keadaan
tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan dalam surat peringatan terhitung sejak tanggal
diterimanya pemberitahuan dari Pihak yang dirugikan;

c. Jika salah satu Pihak diwajibkan untuk melaksanakan suatu kewajiban berdasarkan Perjanjian
ini, maka Pihak tersebut akan terbukti lalai melaksanakan kewajiban tersebut dengan
lewatnya jangka waktu yang ditentukan sehingga mengenai pembuktian kelalaian tersebut
tidak diperlukan teguran atau bukti dalam bentuk apa pun dan siapa pun.

PASAL 13
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Memperoleh Pelayanan Kesehatan untuk seluruh Pasien sesuai dengan manfaat asuransi yang
dimiliki oleh yang bersangkutan dan sesuai dengan isi Perjanjian ini.

2. Pasien mendapatkan Pelayanan Kesehatan tanpa pembayaran uang muka dan pembayaran
Pelayanan Kesehatan lain berdasarkan syarat dan ketentuan yang dibuat oleh Pihak Kedua.

3. Meminta dan memperoleh resume medis dan/atau informasi medis secara tertulis dan/atau
lisan secara jelas dan terperinci dari Pihak Kedua pada saat Pasien masih atau setelah selesai
menjalani Rawat Inap atau Rawat Jalan dalam pelaksanaan case monitoring.

4. Apabila diperlukan, Pihak Pertama berhak melakukan audit medis terhadap seluruh Pelayanan
Kesehatan yang diberikan Pihak Kedua kepada Pasien.

5. Menolak melakukan pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak Diperlukan Secara
Medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan dalam Perjanjian ini.

6. Menempatkan logo atau lambang perusahaan milik Pihak Pertama sebagai salah satu mitra
Pihak Kedua di wilayah kerja Pihak Kedua yang dianggap strategis dan mudah dilihat
pengunjung dan/atau pasien lainnya.

7. Memberikan saran-saran yang dapat memberikan nilai tambah bagi kemitraan yang tengah
berlangsung.

8. Mematuhi peraturan yang berlaku dalam lingkungan rumah sakit yang dikelola oleh Pihak
Kedua.

9. Menjamin dan membayar semua biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Pasien
sesuai dengan syarat serta ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian.

10. Memberikan contoh Kartu Peserta yang berlaku sebagaimana yang tertera dalam Lampiran II.

15
11. Memberikan daftar person in charge dan daftar nomor telepon yang dapat dihubungi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III.

12. Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua perihal nama dan contoh tanda
tangan pejabat bila terjadi penggantian dan/atau perubahan pejabat yang berwenang di Pihak
Pertama.

13. Mempertimbangkan usulan-usulan dan saran-saran yang disampaikan oleh Pihak Keduauntuk
kepentingan Para Pihak.

14. Menunaikan hak-hak Pihak Kedua sesuai dengan isi Perjanjian ini.

PASAL 14
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas keseluruhan biaya Pelayanan

Kesehatan tanpa terkecuali, berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan dalam Perjanjian.

2. Memberikan informasi secara tertulis berkaitan dengan harga atau tarif kamar dan biaya-biaya
lain kepada Pihak Pertama.

3. Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan Para Pihak.

4. Menerima dan melayani Pasien yang membawa Kartu Peserta dan/atau surat jaminan
sebagaimana ditetapkan dalam Perjanjian.

5. Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien sesuai dan berdasarkan dengan standar baku
Rumah Sakit.

6. Pihak Kedua wajib mengikuti dan tunduk pada peraturan perundang – undangan beserta
regulasi yang berlaku terkait dengan layanan dan penyimpanan rekam medis.

7. Menjamin bahwa Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Pasien konsisten dengan
diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim dan sesuai dengan standar pelayanan medis
yang baik.

8. Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh Pihak Pertama untuk kepentingan Para Pihak.

9. Memberikan keterangan-keterangan dan/atau dokumen-dokumen termasuk berkaitan Resume

Medis kepada Pihak Pertama baik pada saat Pasien masih dan/atau setelah selesai menjalani
Rawat Inap atau Rawat Jalan.

10. Memberikan informasi Resume Medis dan/atau informasi medis secara tertulis dan/atau lisan
secara jelas dan terperinci kepada Pihak Pertama pada saat Pasien masih atau setelah selesai
menjalani Rawat Inap atau Rawat Jalan dalam pelaksanaan case monitoring.

11. Menunaikan hak-hak Pihak Pertama sesuai dengan isi Perjanjian ini.

PASAL 15

16
 HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

1. Selain daripada yang ditetapkan dalam Perjanjian ini, Para Pihak tidak diperkenankan untuk
menggunakan nama, nama usaha, merek dagang, logo dari masing-masing Pihak dalam
hubungannya dengan perwakilan, alat-alat penjualan, periklanan atau promosi tanpa ijin tertulis
terlebih dahulu dari Pihak lainnya.

2. Para Pihak menyadari bahwa penggunaan Hak Kekayaan Intelektual dari masing-masing Pihak
dalam Perjanjian ini tidak dengan sendirinya memberikan hak atau wewenang atas Hak
Kekayaan Intelektual kepada Pihak yang menggunakannya. Masing-masing Pihak tetap
mempunyai hak eksklusif atas kepemilikan Hak Kekayaan Intelektualnya setiap saat selama
dilaksanakannya dan sampai berakhirnya atau diakhirinya Perjanjian ini.

3. Pihak Kedua mengakui bahwa setiap dan seluruh material yang secara khusus dikembangkan,
disiapkan atau dibuat berdasarkan Perjanjian ini merupakan rahasia dagang dan merupakan
milik Pihak Pertama dan mengandung atau berisikan Informasi Rahasia.

PASAL 16
KEADAAN KAHAR

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salah satu Pihak mengalami keterlambatan atau gagal
melaksanakan Perjanjian ini karena terjadinya keadaan kahar, maka Pihak yang mengalami
keadaan kahar tersebut wajib untuk memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya
dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah terjadinya keadaan kahar tersebut kepadanya. Kegagalan
untuk memberikan pemberitahuan atas keadaan kahar tersebut akan dianggap bahwa keadaan
kahar tersebut dianggap tidak pernah ada.

2. Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalah terjadinya hal-hal yang di luar kendali dari salah satu
Pihak seperti namun tidak terbatas pada peperangan, kerusuhan, pemogokan, pemberontakan,
tindakan pemerintah, perubahan hukum, kebakaran, sabotase, wabah penyakit atau bencana
alam seperti, antara lain, banjir, gempa bumi atau hal-hal sejenis atau penyebab yang tidak
terduga di luar kendali yang wajar atau tidak dapat dihindarkan dengan perlakuan yang wajar
atau hal-hal lain di luar kemauan dan kemampuan Para Pihak.

3. Apabila keadaan kahar tersebut terjadi sehingga salah satu Pihak atau Para Pihak dalam
Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Para Pihak
akan menyelesaikan secara musyawarah, dengan catatan bahwa Pihak yang tidak dapat
melaksanakan atau terhambat dalam melaksanakan kewajiban tersebut telah melakukan setiap
upaya yang wajar untuk menyingkirkan halangan dan melanjutkan pelaksanaan kewajibannya
secepatnya.

PASAL 17
PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN

Pihak Pertama akan menetapkan pemantauan dan pengawasan untuk dilakukan dan yang perlu
dilakukan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini serta menetapkan proses untuk menjamin
pelaksanaan proses pemantauan dan pengawasan yang dapat dan akan dilakukan berdasarkan cara
yang konsisten.

PASAL 18
PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN

17
1. Pihak Kedua setuju untuk melakukan pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan yang diberikan
kepada Pasien dengan baik.

2. Bila ternyata terjadi mutu Pelayanan Kesehatan yang disediakan oleh Pihak Kedua dinilai kurang
baik, baik yang dialami oleh Pasien maupun Pihak Pertama, maka Pihak Kedua sepakat untuk
segera memperbaiki mutu layanan dan akan dievaluasi secara berkala sesuai dengan
kesepakatan antara Para Pihak.

PASAL 19
RENCANA KELANGSUNGAN BISNIS

1. Pihak Kedua memiliki, memelihara dan melaksanakan rencana kelangsungan bisnis yang kuat
untuk menghindari terjadinya gangguan dalam pelaksanaan pelayanan berdasarkan Perjanjian
ini dan selalu memastikan bahwa pelayanan yang akan atau sedang dilakukan tetap terlaksana
dalam hal terjadinya gangguan (termasuk namun tidak terbatas pada gangguan sistem teknologi
informasi) terhadap pelaksanaan pekerjaan pada pihak lainnya, yang disebabkan oleh apapun.

2. Pihak Kedua senantiasa melaksanakan pengujian secara berkala atas rencana kelangsungan
bisnis tersebut untuk memastikan pelayanan tetap terus berlangsung terhadap Pihak Pertama.

3. Pihak Kedua akan senantiasa tetap memberikan informasi terkini mengenai hasil pengujian
berkala yang dilakukan atas rencana kelangsungan bisnis kepada Pihak Pertama berdasarkan
permintaan Pihak Pertama yang diajukan secara tertulis. Pihak Kedua akan senantiasa
memberitahukan setiap perubahan yang dapat mempengaruhi pelayanan yang sedang
dilakukan atau akan dilakukan.

4. Rencana kelangsungan bisnis ynag demikian akan selalu tersedia untuk badan otoritas dalam hal
terjadinya audit dna untuk latihan pengamanan yang setiap saat dapat dilakukan dan akan
dilakukan pengkinian yang teratur selama Perjanjian berlangsung.

PASAL 20
PERSELISIHAN

1. Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul akibat dibuatnya
Perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat.

2. Bila cara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat untuk memilih
kediaman hukum yang tetap dan tidak berubah pada Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan.

PASAL 21
KERAHASIAAN

1. Seluruh informasi dan data yang terkait dengan Perjanjian yang diterima oleh Para Pihak
termasuk namun tidak terbatas pada data nasabah Pihak Pertama dan Pasien (”Informasi
Rahasia”) harus dijaga kerahasiaannya oleh Para Pihak, dan sepakat untuk tidak
memberitahukan dan/atau memberikan data sebagian ataupun seluruhnya kepada pihak ketiga
manapun juga atau menggunakan informasi dan data tersebut untuk kepentingan Para Pihak
yang tidak berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian, kecuali dengan persetujuan tertulis
dari Pihak lainnya.

18
2. Ketentuan kerahasiaan dalam ayat 1 pasal ini tidak berlaku untuk informasi atau data yang:

a. Telah atau menjadi tersedia secara umum untuk publik selain akibat pengungkapan oleh
Pihak penerima informasi yang melanggar Perjanjian ini;
b. Secara sah telah berada dalam penguasaan Pihak yang menerima informasi sebelum
menerimanya dari Pihak lainnya;
c. Secara independen dikembangkan oleh Pihak yang menerima tanpa menggunakan informasi
atau data rahasia milik Pihak lainnya;
d. Wajib diungkapkan menurut undang-undang yang berlaku, dengan ketentuan sebelum
melakukan pengungkapan telah memberitahukan kepada Pihak lainnya mengenai kewajiban
tersebut dan hanya akan mengungkapkan informasi atau data sebagaimana diwajibkan oleh
undang-undang, tidak lebih;
e. Wajib diungkapkan kepada penasehat professional dari Pihak yang menerima, termasuk
auditor, yang tunduk pada kewajiban kerahasiaan atas dasar hukum atau secara kontraktual.

3. Para Pihak wajib memastikan bahwa semua pejabat, karyawan atau siapapun yang berada di
bawah pengawasannya atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban
menjaga kerahasiaan tersebut selama Perjanjian berlangsung maupun setelah Perjanjian
berakhir atau diakhiri.

4. Kelalaian salah satu Pihak untuk melakukan kewajibannya sesuai dengan ketentuan ayat 1 Pasal
ini dapat mengakibatkan pengakhiran Perjanjian oleh Pihak lainnya dan Para Pihak sepakat
bahwa segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya oleh
Pihak yang melanggar ketentuan kerahasiaan.

5. Dalam hal terjadinya pembatalan atau pengakhiran atas Perjanjian ini, maka Para Pihak
diwajibkan untuk mengembalikan seluruh data dan/atau Informasi Rahasia kepada Pihak yang
memiliki Informasi Rahasia tersebut dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal
berakhirnya Perjanjian ini.

PASAL 22
KEPATUHAN TERHADAP HUKUM ANTI KORUPSI DAN HUKUM ANTI PENYUAPAN

Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan menyanggupi bahwa, sehubungan
dengan (i) semua transaksi yang diatur dalam Perjanjian ini; (ii) segala sesuatu yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada
perundingan atas Perjanjian ini dan pelaksanaan kewajiban Para Pihak; atau (iii) pengaturan yang
timbul dari dan atau sehubungan dengan pelaksanaan dari Perjanjian ini:

1. Tidak pernah melanggar dan menyatakan sanggup untuk tidak melangggar peraturan anti
korupsi dan anti penyuapan yang berlaku di yurisdiksi di mana salah satu Pihak berdomisili atau
menjalankan usahanya, juga terhadap peraturan anti korupsi dan anti penyuapan yang berlaku
di yurisdiksi lain atau mungkin berlaku untuk transaksi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Undang – Undang Anti Korupsi”);

2. Tidak pernah dan menyanggupi untuk tidak akan terkait/berhubungan dengan hal – hal berikut
ini: melakukan pembayaran atau transfer atau menjanjikan pembayaran atau transfer sutu nilai,
menawarkan, menjanjikan atau memberikan keuntungan financial atau bentuk – bentuk
keuntungan lainnya atau meminta, kesepakatan untuk menerima/penerimaan keuntungan yang
(bersifat) financial atau kenutungan lainnya baik yang berwujud atau pun yang tidak berwujud,

19
 termasuk pemberian atau suap, atau mengijinkan atau menyetujui hal-hal tersebut diatas baik
secara langsung maupun tidak langsung, yang mempunyai tujuan atau berdampak penyuapan
yang bersifat publik atau komersial atau penerimaan atau persetujuan dalam penyuapan,
pemerasan, uang pelancar atau perbuatan lain yang bertentangan dengan hukum/perbuatan
yang tidak sepatutnya untuk mendapatkan atau mempertahankan bisnis, keuntungan komersial
atau kegiatan yang tidak sebagaimana mestinya dari sebuah fungsi atau kegiatan;

3. Harus menjamin kepatuhan terhadap semua kewajiban diatas dari setiap orang-orang terkait,
pejabat, karyawan atau agent, subkontraktor atau konsultan independen yang digunakan untuk
melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini; dan

4. Apabila diketahui terdapat tindakan oleh setiap orang yang terkait, karyawan, agen,
subkontraktor atau konsultan independen yang dianggap merupakan tindakan-tindakan
sebagaimana disebutkan dalam poin (b) di atas, atau cukup memiliki kecurigaan yang beralasan
atas sesuatu tindakan dimaksud diatas, maka harus segera menginformasikan kepada Pihak
lainnya atas diketahuinya hal tersebut dan apabila diminta oleh Pihak lainnya, menyediakan
informasi dalam batasan yang wajar, yang diperlukan Pihak lainnya terkait dengan tindakan
tersebut.

Pihak yang tidak melakukan pelanggaran berhak untuk menangguhkan atau mengakhiri Perjanjian
ini, dengan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya, segera setelah menyadari /
mengetahui terjadinya suatu pelanggaran oleh pihak lainnya terhadap pernyataan dan jaminan yang
telah diberikan dalam pasal ini.

PASAL 23
KETENTUAN UMUM

1. Perjanjian ini dan penafsirannya tunduk dan diatur berdasarkan hukum Republik Indonesia.

2. Perjanjian ini berikut dengan lampirannya merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dan menggantikan seluruh perjanjian, kesepakatan, pengajuan, perwakilan,
pemahaman, dan negosiasi, baik yang dilakukan secara tertulis maupun lisan diantara Para
Pihak sehubungan dengan pelaksanaan isi Perjanjian ini.

3. Hal-hal yang belum cukup diatur dan/atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan karenanya
perlu dilakukan perubahan ataupun penambahan persyaratan, maka Para Pihak sepakat untuk
menuangkannya dalam suatu perjanjian tambahan (Adendum) yang merupakan satu kesatuan
serta bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

4. Tidak ada satupun variasi, modifikasi atau perubahan terhadap Perjanjian ini akan berlaku
kecuali variasi, modifikasi atau perubahan tersebut dibuat secara tertulis dan ditandatangani
oleh Para Pihak.

5. Apabila satu atau lebih ketentuan yang dimuat dalam Perjanjian ini atau perjanjian-perjanjian
lainnya yang dibuat untuk ini tidak berlaku, tidak sah atau tidak dapat dilaksanakan dalam hal
apapun berdasarkan hukum yang berlaku, maka ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian ini
akan tetap berlaku sah dan dapat dilaksanakan.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari dan tanggal
sebagaimana tercantum pada bagian awal Perjanjian ini, bermeterai cukup, dan dibuat dalam
rangkap 2 (dua) asli dimana masing-masing rangkap memiliki kekuatan hukum yang sama

20
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

[*] [*]
Presiden Direktur [*]

21
 LAMPIRAN I
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: ........................................
Nomor: ........................................

PENGECUALIAN

1. Segala keputusan status penjaminan/penolakan yang tercantum dalam Surat Jaminan/Letter of

Guarantee.

2. Biaya yang timbul dari upaya donor organ atau jaringan tubuh, baik sebagai penerima atau
pendonor.

3. Rawat Jalan yang bukan kondisi gawat darurat akibat kecelakaan dan bukan merupakan
tindakan bedah rawat jalan.

4. Penyakit, cidera, atau ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri
atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras atau tidak.

5. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, kelebihan berat badan atau menambah berat badan,
bulimia, anorexia nervosa.

6. Pemeriksaan refraksi mata, penyewaan/pembelian kacamata /lensa dan alat bantu dengar.

7. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin.

8. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah
mulut, gusi atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait
dengannya kecuali yang diakibatkan karena kecelakaan.

9. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun.

10. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan,
diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi/vasektomi/MOM dan
tubektomi/MOW dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan
impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya.

11. Sunat dengan segala kosekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan
kecelakaan atau oenyakit yang diderita oleh Pasien.

12. Pengobatan dan perawatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh
kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak.

13. Tindakan bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Pasien tanpa adanya cedera atau
penyakit, pembedahan percobaan (explorative) pembedahan untuk tujuan kosmetik atau
pembedahan plastik kecuali yang disebabkan oleh cedera atau penyakit.

14. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeeriksaan dan pengobatan
yang tidak berhubungan dengan diagnosa/alasan rawat inap, biaya rehabilitasi tanpa
rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi,
food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut

22
 salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lainnya yang tidak berhubungan
dengan perawatan medis.

15. Rawat inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan
sinar X, pemeriksaan fisik umum dan lainnya

16. Penyakit, cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Pasien dibawah pengaruh
narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter

17. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme,
perang, invasi, serangan dari musuh asing, tindak kekerasan (baik perang yang diumumkan atau
tidak) perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara,
perkelahian, pemogokan dan keributan masa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas
aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian.

18. Penyakit atau cedera akibat reaksi nuklir, radias dan kontaminasinya.

19. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual.

20. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga professional, balep jenis apapun, scuba
diving, kegiatan yang berhubungan dengan hand gliding, balloning, parasut, terjun payung,
tinju, gulat, bungee jumping, dan kegiatan atau olah raga berbahaya lainnya.

21. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali
sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai izin (berlisensi)
lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau
perusahaan sewa yang diakui.

22. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau
pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh
Pasien pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Pasien) yang dijalankan
oleh pihak yang berwenang.

23. Biaya perawatan yang disebabkan oleh AIDS, infeksi karena HIV, atau penyakit lainnya dan
komplikasi lainya yang ditimbulkan dan berkorelasi.

24. Perawatan dan pengobatan eksperimental, traditional dan atau alternatif yakni dan tidak
terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik,
akupuntur dan sejenisnya.

23
 LAMPIRAN II
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: ........................................
Nomor: ........................................

CONTOH KARTU PESERTA

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

<To Be Advised> <To Be Advised>

Keterangan Kartu <To Be Advised>

Tagihan dikirimkan ke alamat: <To Be Advised>

1. Penagihan dikirimkan ke

24
 LAMPIRAN III
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: ........................................
Nomor: ........................................

PERSON IN CHARGE (PIC)

PIHAK PERTAMA :

PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE

Prudential Tower
Jl. Jenderal Sudirman, kav. 79, Jakarta 12910
No. Telp : (021) 29958888

Bagian Person In Charge (PIC) Keterangan

Provider Yuli Andini Yang berkaitan dengan kerjasama secara
Relation Ext. 21014 keseluruhan
0812 8897 8236
yuli.andini@prudential.co.id

xxxxx
Ext. ……
……
…….@prudential.co.id

Attending Suyadi Wahri Yang berkaitan dengan prosedur dan cara

Physician Ext. 25004 pengisian Formulir APS
Statement Suyadi.Wahri@Prudential.co.id
(APS)

PIHAK KEDUA:

Pihak Kedua : ...............................

Alamat : ..............................
No Telp : ...............................
No. Fax : ...............................

Bagian Person In Charge (PIC) Keterangan

Marketing <Nama, No telp/Ext, No Fax,
Nomor Handphone, alamat
email)
Keuangan / Penagihan <Nama, No telp/Ext, No Fax,
Nomor Handphone, alamat
email)
Pelayanan Medis <Nama, No telp/Ext, No Fax,
Nomor Handphone, alamat

25
 email)
Administrasi Rawat Inap Hari : ………………….s/d ……………………
Pukul : ………………….s/d ……………………
No Telp langsung /Ext/ HP : ………………….
Nama Petugas : ………………….

Bagian yang dapat dihubungi Nama Bagian : ………………….

untuk menanyakan kondisi No Telp langsung /Ext/ HP : ………………….
medis Pasien pada saat Pasien Nama Petugas : ………………….
masih dirawat atau sudah
selesai rawat:

26
 LAMPIRAN IV
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: ........................................
Nomor: ........................................

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN YANG DISEPAKATI

PERIODE TARIF PER TANGGAL ………….

BIAYA PELAYANAN RAWAT INAP

Jenis Pelayanan Tarif Keterangan

1. Tarif Kamar Kelas III Rp.

2. Tarif Kamar Kelas II Rp.

3. Tarif Kamar Kelas I Rp.

4. Tarif Kamar Kelas VIP Rp.

5. Biaya Administrasi Rawat Inap

6. Formularium harga obat rawat inap HNA+PPN 10%+…….. Margin maksimal

PELAYANAN RAWAT JALAN

Jenis Pelayanan Tarif Keterangan

Konsultasi Dokter Umum Rp.
Konsultasi Dokter Umum UGD Rp.
Konsultasi Dokter Spesialis Rp.
Konsultasi Dokter Sub Spesialis Rp.
Biaya Administrasi Rawat Jalan Rp.
Formularium harga obat rawat jalan HNA+PPN 10%+…….. Margin maksimal

BIAYA PAKET PERSALINAN

Jenis Pelayanan Tarif Keterangan

Paket Persalinan Normal oleh Bidan Biaya paket sudah
- Kelas III Rp. termasuk
- Kelas II Rp. administrasi
- Kelas I Rp.
- Kelas VIP Rp.

Paket Persalinan Normal oleh Dokter Biaya paket sudah

Spesialis termasuk
- Kelas III Rp. administrasi
- Kelas II Rp.
- Kelas I Rp.
- Kelas VIP Rp.

27
Paket Persalinan Operasi oleh Dokter Biaya paket sudah
Spesialis termasuk
- Kelas III Rp. administrasi
- Kelas II Rp.
- Kelas I Rp.
- Kelas VIP Rp.

BIAYA PENGISIAN ATTENDING PHYSICIAN STATEMENT (APS)

Jenis Pelayanan Tarif Keterangan

Pengisian Surat Keterangan Dokter Yang Sudah termasuk
Merawat biaya pengiriman

28
 LAMPIRAN V
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ................................
Nomor: ........................................

ALAMAT PENGIRIMAN TAGIHAN DAN HASIL PEMERIKSAAN

A. Pengiriman Tagihan Pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Jalan Gigi, Melahirkan:
Dikirimkan ke alamat Administrator Pihak Ketiga

B. Pengiriman Tagihan dan Hasil Pengisian Formulir APS

PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman, kav. 79, Jakarta 12910
Up. Bagian Klaim

29
 LAMPIRAN VI
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ................................
Nomor: ......................................

CONTOH SURAT KUASA MEDIS

30
 LAMPIRAN VII
PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ................................
Nomor: ......................................

DAFTAR JARINGAN PIHAK KEDUA

No. Nama Alamat No. Telp / Layanan

Fax
1 RS. ABC RI, APS, PHF, PH,
MCU Panel VIP
2 RS. XYZ RI, APS, PHL, MCU
Panel

Keterangan Layanan:
RI : Rawat Inap
APS : Attending Phycisan Statement

31