RSUD KABUPATEN JOMBANG NO.

RM
Nama :
Pavilyun :
PERSETUJUAN
Tanggal Lahir : Jenis kel. : L / P
RUANG PERAWATAN
Kelas : III / II / I / VIP / VVIP
Alamat :

PERSETUJUAN PERAWATAN RUMAH SAKIT DI RUANG :

Graha Waluya HCU Kelas II

Upaya Waluya Kelas I Kelas III

*Dokter yang merawat untuk di Graha Waluya / Upaya Waluya : __________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
KTP/ SIM No. :

Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan terhadap:

Diri Sendiri Orang Tua Anak
Istri Suami Lainnya
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam Medik :

Dimana saya:
a. Telah diberikan penjelasan masalah pembiayaan oleh Perawat/ Bidan.
b. Sanggup membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jombang,
Yang memberi penjelasan, Yang memberi persetujuan,

____________________ ______________________
Tanda Tangan/ Nama Terang Tanda Tangan/ Nama Terang
DP C.11-3C/2014/REV. 00 RM 3C