RSUD KABUPATEN JOMBANG NO.

RM
Nama :
Pavilyun :
RINGKASAN MEDIS Tanggal Lahir : Jenis kelamin : L/P
Kelas : III / II / I / VIP / VVIP
Alamat :
Tgl Masuk : Tgl. Keluar :

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT :

3. HASIL PEMERIKSAAN :

Fisik :

Laboratorium :

Radiologi :

Patoligi Anatomi :

4. DIAGNOSA AWAL :

5. PENATA LAKSANAAN :

OBAT :

TINDAKAN : (Kode ICD 9 CM)

6. DIAGNOSA AKHIR (SESUAI ICD-X, HURUF CETAK DAN TIDAK DISINGKAT)

Diagnosa Utama : .................................. (Kode ICD-X)

Diagnosa lain / Komplikasi / Penyakit Penyerta :

1...........................................
2...........................................
3...........................................

7. KEADAAN WAKTU KELUAR RS :

Sembuh Membaik Belum Sembuh Meninggal ≤ 48 jam Meninggal ≥ 48 jam

8. Cara keluar : Diizinkan Pulang APS Lari Dirujuk ke …………………………

9. PROGNOSIS
Baik Dubia ad bonam Dubia ad malam Jelek

10. SEBAB MENINGGAL .............................................................................

Tanggal, ...................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Tanda Tangan

( ......................................... )
Nama Lengkap

DP C.11-4/2014/REV.00 RM 4