Anda di halaman 1dari 1

RSUD Kab.

JOMBANG NO RM
Nama :
PENGKAJIAN AWAL
MEDIS Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L/P Pavilyun :
RAWAT INAP
Alamat : Kelas :
Data diisi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk dan ditanda tangani DPJP
Tanggal : Jam :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :

Tanda Vital :

Tekanan darah :___________ mmHg Nadi :___________X/mnt

Suhu :___________ º C Respirasi :___________X/mnt

Skala nyeri :

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Extremitas :

Diagnosis :

DPJP

(Tanda tangan&nama terang)

DP C.11-16/2014/REV.00 RM 16

Anda mungkin juga menyukai