JOMBANG NO RM
Nama :
PENGKAJIAN AWAL
MEDIS Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L/P Pavilyun :
RAWAT INAP
Alamat : Kelas :
Data diisi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk dan ditanda tangani DPJP
Tanggal : Jam :
Keluhan Utama :
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
Tanda Vital :
Skala nyeri :
Kepala :
Leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas :
Diagnosis :
DPJP
DP C.11-16/2014/REV.00 RM 16