PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS LUBUK BATANG

DENGAN
RST DR. NOESMIR

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(RUJUKAN)

Nomor : .......................................
Nomor : .......................................

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Pasien yang

selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Baturaja, pada
hari ……….. tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….., oleh dan
antara :

I. Zul Sapari, SKM selaku Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Batang, dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan
Bupati .................... Nomor : ............................ tanggal ...............
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili UPTD
Puskesmas Lubuk Batang, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. dr. Rynna Dyana, selaku Direktur RST Dr. NOESMIR berdasarkan
Keputusan Bupati Nomor : .......…....... tanggal ……………, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili RST Dr. NOESMIR, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah
di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

Halaman 1
1. Kartu Pendaftaran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien
dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta pelayanan yang sah dalam
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
3. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat
jalan dan/atau rawat inap;
4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik dan/atau sub spesialistik
yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan
rawat inap di ruang perawatan khusus;
5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi
tanpa menginap di ruang perawatan;
6. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang
perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
7. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan
penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan
baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki
dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau mendapatkan
subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;

Halaman 2
8. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan
dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
9. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal;
10. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa
puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
11. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit
milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama
dengan PT Askes (Persero), yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B,
Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan
Kelas C;
12. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang
ditetapkan dengan Keputusan Menteri;
13. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi
peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;
14. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fornas adalah daftar obat
yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan
dengan harga yang terjangkau
15. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan,
instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan
untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan
penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia
dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
16. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
17. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta
sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;
18. Pelayanan Khusus/Canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik
dan tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih;
19. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas
kesehatan;

Halaman 3
20. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi
Pasien baik pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obat
RJTL dan RITL berpedoman kepada Fornas yang berlaku;
21. Hari Rawat adalah lamanya Pasien dirawat;
22. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk
menunjang penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sebagaimana
diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasien (termasuk
melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang
didasarkan pada persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya
berisi persetujuan pasien untuk melepaskan informasi kepada pembayar;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus
dan biaya;

Halaman 4
 e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban
PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan
tanggapan terhadap peringatan tertulis ditembuskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten OKU;
g. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK
KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien sesuai ketentuan
perundang-undangan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan
PIHAK KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan kepada Pasien;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian
Pelayanan Kesehatan kepada Pasien;
c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur
pelayanan, tata cara rujukan, kepada pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses
pelayanan kesehatan;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan yang disediakan bagi Pasien;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara rujukan atas pelayanan
kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
d. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem
informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

Halaman 5
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi
Rumah Sakit;
b. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada pasien (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh
PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan
terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan
pengecekan surat rujukan
f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas
dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien terkait evaluasi
dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
g. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara
berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;
h. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka
tata laksana administrasi;

PASAL 5
KELAS/KAMAR PERAWATAN
1. Dalam hal Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjamin (menginformasikan) kepada
pasien atas kelas/kamar yang diinginkan pasien
2. Bagi Pasien yang memiliki jaminan Askes/BPJS/KIS/Jamkesmas, atau
Jamsoskes, Hak Peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan
kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya.
3. Peserta Askes yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari
pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
4. Untuk Jamkesmas, maupun Jamsoskes, Jaminan Kesehatan tidak
diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

Halaman 6
5. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Pasien (Askes) konsekuensi
yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di
atas haknya dan meminta kepada Peserta untuk menandatangani surat
pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan dan
disepakati oleh PARA PIHAK dengan mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah
termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya dibebankan kepada pasien,
kecuali pasien Askes/BPJS, Jamkesmas, Jamsoskes.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian
ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejak
tanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas:
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian

Halaman 7
 PASAL 9
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan hasil
audit yang dilakukan tim audit medis.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara
tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila
diperlukan).

PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA

secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis
dengan tembusan Dinas Kesehatan Kabupaten OKU.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 11
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani Pasien sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai
dengan hak pasien;

Halaman 8
 c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka
PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK
KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten OKU.
2. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata
di kemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA
setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini.
3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.
4. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat
3 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 12 ayat 1 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada
kepada pihak lainnya.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini
yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran
tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten OKU. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

Halaman 9
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya;
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/
Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian;
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.
PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat
14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
Halaman 10
 waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab
Pihak yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri …………..

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-

pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan
yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya
dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui faksimili
dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: UPTD Puskesmas Lubuk Batang

Kabupaten Ogan Komering Ulu
Up. Up: Kepala Puskesmas Lubuk Batang
Telepon : 082881053873
E-mail : puskesmaslubukbatangoku@gmail.com

PIHAK KEDUA: RST Dr. NOESMIR

Kabupaten Ogan Komering Ulu
Up: Direktur RST Dr. NOESMIR
Telepon : ............................
Faksimili: ……………….
E-mail : ...............................
Halaman 11
 atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan
melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya
tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut.

PASAL 16
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan
persetujuan tertulis PARA PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Pasien dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Pasien kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

Halaman 12
5. Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang
berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
6. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian
ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
7. Peralihan Perjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-
Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang
timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS
Kesehatan.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing

sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD PUSKESMAS RST DR. NOESMIR
LUBUK BATANG BATURAJA

....................................... ...................................
KEPALA PUSKESMAS DIREKTUR

Halaman 13
Lampiran I Perjanjian antara
PUSKESMAS LUBUK BATANG DAN RST DR. NOESMIR
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran
pasien untuk berobat, termasuk pembuatan kartu pasien;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan alat kesehatan;
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis;
7. Rehabilitasi medis;
8. Pelayanan darah;
9. Pelayanan rujuk balik
10.Pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et
repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan
forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik;
11.Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas
hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat
berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.

B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

1. Akomodasi
a. Perawatan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif

Halaman 14
 2. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, termasuk pembuatan kartu pasien.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis;
4. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Pelayanan alat kesehatan bagi pasien askes/BPJS;
7. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis;
8. Rehabilitasi medis;
9. Pelayanan darah;
10. Pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et
repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan
forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik;
11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas
hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa
pemulasaran jenazah (tidak termasuk peti mati dan ambulan
jenasah).

C. Pelayanan persalinan
1. Tindakan persalinan normal
2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi
medis
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria)
sesuai indikasi medis
4. Pelayanan rawat inap
5. Ketentuan persalinan :
a. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes
tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan
sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat
pertama.

Halaman 15
 b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS
Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang
ditanggung
c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat
pertama
d. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan
hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat
e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah
perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat
janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya

D.Pelayanan Gawat Darurat

1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi
medis pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :
a. Adminitrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. Tindakan medis
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik
e. Pelayanan obat dan Bahan Medis Habis Pakai
f. Perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan

E. Pelayanan Obat
1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep
obat dari dokter spesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas
yang sesuai dengan indikasi medis.
2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Faskes
rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium
Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan (peraturan yang
berlaku di ruang lingkup pemerintah kabupaten OKU) persetujuan
Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

Halaman 16
 F. Pelayanan Rujukan Parsial
1. Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan
pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja maka beban
biaya menjadi tanggung jawab jaminan yang dimiliki pasien;
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes penerima
rujukan atas pelayanan yang diberikan;

G.Pelayanan Ambulans
1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien
rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai
dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien
untuk kepentingan keselamatan pasien;
2. Pelayanan Ambulan dilakukan Puskesmas pada kasus gawat darurat
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien;
3. Pelayanan Ambulan di luar ketentuan poin 1 dan 2 di atas tidak
dijamin termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah,
rujukan parsial (antar jemput pemeriksaan penunjang/spesimen dan
tindakan saja);
4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin 1 di atas adalah
kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi
medis dari dokter yang merawat

2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
a. Pasien membawa identitas Kesehatan serta surat rujukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama
b. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan
identitas dan surat rujukan
c. Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan
keabsahan identitas dan surat rujukan.
d. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;

Halaman 17
 e. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat
lanjutan di faskes lanjutan, beberapa kemungkinan adalah sebagai
berikut:
1. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;
2. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk
pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya;
3. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol;
4. Peserta di rujuk ke Unit Pelayanan lain dalam Rumah Sakit
(rujukan Intern);
5. Peserta dirawat inap;
6. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :
- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat
rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat
pelayanan di Faskes penerima rujukan

B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

a. Pasien datang ke RS dengan membawa identitas dan surat rujukan
b. Faskes (RS) bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan
keabsahan kartu dan surat rujukan
c. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
d. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa
kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:
(1)Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang.
(2)Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk
control. Pasien diberikan surat perintah kontrol.
(3)Pasien dirujuk balik;
(4)Pasien dirujuk ke Faskes lanjutan lain :
- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat
rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat
pelayanan di Faskes penerima rujukan.

Halaman 18
 C. Pelayanan Rujuk Balik
1) Pasien berobat ke Faskes Tingkat Pertama dengan membawa
identitas diri;
2) Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis, maka Faskes Tingkat Pertama akan
memberikan rujukan ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan yang
bekerjasama dengan Puskesmas Lubuk Batang.
3) Dokter Spesialis melakukan pemeriksaan kepada pasien sesuai
kebutuhan indikasi medis;
4) Apabila peserta didiagnosis penyakit kronis maka pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan secara rutin di Faskes
Rujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi
terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;
5) Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka
dokter Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada
Faskes Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan
terdaftar.
6) Proses rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan
berjenjang yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD PUSKESMAS RST DR. NOESMIR
LUBUK BATANG BATURAJA

....................................... ........................................
KEPALA PUSKESMAS DIREKTUR RS

Halaman 19