LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN TERINTEGRASI

PUSKESMAS…………………………………...PROVINSI SUMATERA SELATAN

BULAN……………………...TAHUN…………….

JENIS PELAYANAN
PENDIDIKAN TERAKHIR PEMERIKSAAN FISIK
SKRINING TT
UMUR STATUS GIZI HB
LILA IMT
DESA/ NAMA CALON TDK SD/ SMP/ SMA AKADEMI/P Tekanan Darah
NO ALAMAT < 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH
KELURAHAN PENGANTIN SEKOLAH SEDERAJAT SEDERAJAT /SEDERAJAT T
Normal T1 T2 T3 T4 T5
Normal KEK Kurus Gemuk
(18,6
(>23,5 cm) (<23,5CM) (<18,5) (>25)
LK PR LK PR LK PR -25) diperik

Rendah

Normal
LK PR LK PR LK PR LK LK LK PR

Tinggi
(TH) (TH) (TH) (TH) (TH) (TH) sa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Rambutan - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1

JUMLAH
PUSKESMAS

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Data yang diisi merupakan data pelayanan yang berkunjung ke puskesmas, sinkronisasi data jika yang berkunjung hanya perempuan saja artinya data calon suami yang tidak hadir tidak perlu diisi karna tidak diberikan pelayanan di puskesmas
kolom 2 baris 1 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
kolom 2 baris 2 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin laki2
kolom 3 baris 1 = nama calon pengantin perempuan
kolom 3 baris 2 = nama calon pengantin laki2
kolom 4 baris 1 = diisi alamat calon pengantin perempuan
kolom 4 baris 2 = diisi alamat calon pengantin laki2
Kolom 5 - 14 = diisi Ceklist/dirumput (√)
Kolom 15 - 20 = diisi usia calon pengantin
kolom 21 - 23 = diisi tekanan darah ;
Kolom 24 - 25 = calon pengantin wanita yang diperiksa lilanya (.23,5cm)
kolom 26 - 28 = diisi nilai IMTcalon pengantin wanita yang diperiksa Indeks masa tubuh ( Rumus IMT : BB (kg)/ TB(m)²
kolom 29 - 33 = diceklist hasil skrining TT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
kolom 34 - 35 = diisi nila hasil pemeriksaan hemoglobin calon pegantin wanita
kolom 36 - 39 = diceklist jika calon pengantin diperiksa IMS, diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 40 - 43 = diceklist jika calon pengantin melakukan pemeriksaan HIV, diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 44- 45 = diisi hasil pemeriksaan kehamilan calon pengantin wanita PT Test (+/-)
kolom 46= diceklist yang diberikan KIE
kolom 47 = jumlah kunjungan calon pengantin ke puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kespro catin
kolom 48 = diisi berapa catin yang datang sepasang dari kolom 42
kolom 49 = kolom 43 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
kolom 50 = diisi berapa catin yang datang sendirian (laki-laki/perempuan) dari kolom 42
kolom 41 = kolom 45 dibagi kolom 42 dikalikan 100%

Data Integrasi didapatkan dari KUA wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 52 - 53 = diceklist jika mengikuti kursus pranikah di KUA
kolom 54 - 55 = diisi (+/-) calon pengantin wanita
kolom 56 = diisi jumlah pernikahan di KUA

Data Integrasi didapatkan dari DUKCAPIL wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 57 - 58 = diceklist jika mengikuti kursus pranikah di DUKCAPIL
kolom 59 - 60 = diisi (+/-) calon pengantin wanita
kolom 61 = diisi jumlah pernikahan di DUKCAPIL

kolom 62 = diisi jumlah pernikahan yang tercatat di KUA dan Dukcapil (semua agama)
TIN TERINTEGRASI
SELATAN

REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM
HB IMS HIV TEST KEHAMILAN CATATAN DI KUA CATATAN DUK CAPIL
KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN
HASIL TEST HASIL TEST DIBERIKAN
Diperiksa Diperiksa
(+) (+)
Anemia KIE KESPRO
Normal HASIL CATIN Pemberian Jumlah Jumlah (hanya
(< 12 Diperiksa Tablet FE Jumlah TIDAK JUMLAH TIDAK JUMLAH
(≥12gr/dl) TEST (+) (SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL LK PR HAMIL
gr/dl) (Bagi yg Kunjungan HAMIL HAMIL
CATIN) Perempuan)
LK PR LK PR LK PR LK PR anemia)

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

0 0 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TOTAL
SELURUH
PERNIKAHA
N

62

0
 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENG
PUSKESMAS…………………………………...PROVINSI SUMATE
BULAN……………………...TAHUN…………….

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN FISIK

PENDIDIKAN TERAKHIR
SKRINING TT

UMUR Tekanan Darah STATUS GIZI HB

NO DESA/ KELURAHAN LILA IMT
SD/ SMP/ SMA
TDK AKADEMI < 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH
SEKOLAH SEDERAJA SEDERAJA /SEDERAJ /PT
T T AT
Normal diper Normal
Normal KEK Kurus T1 T2 T3 T4 T5
(18,6 Gemuk iksa (≥12gr/dl)
(>23,5 cm) (<23,5CM) (<18,5) (>25)
LK PR LK PR LK PR -25)

Rendah

Normal
LK PR LK PR LK PR LK LK LK PR

Tinggi
(TH) (TH) (TH) (TH) (TH) (TH)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH PUSKESMAS

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Pemeriksaan IMS yaitu
kolom 2 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
Kolom 3 - 12 = diisi jumlah
Kolom 13 - 18 = diisi usia calon pengantin
kolom 19 - 21 = diisi jumlah tekanan darah sesuai data kohort ;
Kolom 22 - 23 = calon pengantin wanita yang diperiksa lilanya (.23,5cm)
kolom 24 - 26 = calon pengantinRumus IMT : BB (kg)/ TB(m)²
kolom 27 - 31 = diceklist hasil skrining TT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
kolom 32 - 33 = diisi nila hasil pemeriksaan hemoglobin calon pegantin wanita
kolom 34 - 37 = diceklist jika calon pengantin diperiksa IMS, diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 35 - 41 = diceklist jika calon pengantin melakukan pemeriksaan HIV,diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 42 - 43 = diisi hasil pemeriksaan kehamilan calon pengantin wanita PT Test (+/-)
kolom 44 = diceklist yang diberikan KIE
kolom 45 = jumlah kunjungan calon pengantin ke puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kespro catin
kolom 46 = diisi berapa catin yang datang sepasang dari kolom 42
kolom 47 = kolom 43 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
kolom 48 = diisi berapa catin yang datang sendirian (laki-laki/perempuan) dari kolom 42
kolom 49 = kolom 45 dibagi kolom 42 dikalikan 100%

Data Integrasi didapatkan dari KUA wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 50 - 51 = jumlah catin yang mengikuti kursus pranikah di KUA
kolom 52 - 53 = diisi (+/-) calon pengantin wanita yang terdaftar di KUA
kolom 54= diisi jumlah pernikahan di KUA

Data Integrasi didapatkan dari DUKCAPIL wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 55 - 56 = jumlah catin yang mengikuti kursus pranikah di capil
kolom 57 - 58= diisi jumlah (+/-) calon pengantin wanita yang terdaftar di capil
kolom 59 = diisi jumlah pernikahan di CAPIL

kolom 60 = diisi jumlah pernikahan yang tercatat di KUA dan Dukcapil (semua agama)
 REPRODUKSI CALON PENGANTIN TERINTEGRASI
…………...PROVINSI SUMATERA SELATAN
…………...TAHUN…………….

REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN K

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM

CATATAN DI KUA CATAT

HB IMS HIV TEST KEHAMILAN

DIBERIKAN KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH
KIE KESPRO
Diperiksa HASIL TEST Diperiksa HASIL TEST CATIN
(+) (+)
Anemia Pemberian
HASIL Jumlah Jumlah (hanya
(< 12 Diperiksa Tablet FE Jumlah TIDAK JUMLAH
TEST (+) (SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL LK
gr/dl) (Bagi yg Kunjungan HAMIL
CATIN) Perempuan)
LK PR LK PR LK PR LK PR anemia)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

42 25 17 68 8 32

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

0 25 17 68 8 32 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN

CATATAN DUK CAPIL

KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN TOTAL

SELURUH
PERNIKAHAN

TIDAK JUMLAH
PR HAMIL
HAMIL

56 57 58 59 60

0 0 0 0
 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI TERPADU CALON PENGANTIN
KABUPATEN/ KOTA SE-PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN ............
Puskesmas : Dana Mulya
BulanBulan : NOVEMBER 2021
JENIS PELAYANAN
TINGKAT PENDIDIKAN
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SKRINING TT
UMUR Tekanan Darah STATUS GIZI PEREMPUAN HB IMS
NO PUSKESMAS TIDAK SD SMP SMA AKADEMI/ LILA IMT
SEKOLAH PT Anemia HASIL
< 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH Rendah Normal Tinggi Normal Diperiksa
KEK Kurus Gemuk T1 T2 T3 T4 T5 Diperiksa (< 12 TEST (+)
Diperiksa (18,6
(<23,5C (<18,5) (>25) gr/dl)
-25)
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M) LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 Sumber Rejeki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dana Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nunggal Sari 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 2 2 12,4 2 0 0 (-)
Wana Mukti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber Mulyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rawa Banda 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 11,3 1 0 0 (-)
Rukun Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Budi Asih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Majahtra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Wonosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 3 3 12,4 0 0 0 0

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan

Mengetahui, Dana Mulyulya NOVEMB 2021

Ka.UPT Puskesmas Dana Mulya Pemegang Program

Asep Darda Pangguna,S.ST,SKM,M.Kes Emi zuriati, Str.Keb

NIP : 198809032010011004 NIP. 197402051993012001
ADU CALON PENGANTIN
SELATAN

REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TEST DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN DI CATATAN PKM
CATATAN DI KUA CATATAN DUK CAPIL
HIV KEHAMILAN
DIBERIKAN TOTAL
KIE KESPRO Pemberian KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN
SELURUH
HASIL HASIL CATIN Tablet FE PERNIKAHA
Diperiksa Jumlah Jumlah (hanya
TEST (+) Diperiksa TEST (Bagi yg Jumlah TIDAK JUMLAH TIDAK JUMLAH N
(SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL LK PR HAMIL
(+) anemia) Kunjungan CATIN) Perempuan)
HAMIL HAMIL
LK PR LK PR
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0 0 0 0 0 (-) 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 2 (-) 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 (-) 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 0 0 3 (-) 3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3