PEMERINTAH KABUPATEN ...........

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS.........
Jl.

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS ............
DENGAN
RS. ............
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(RUJUKAN)
Nomor : .......................................
Nomor : .......................................
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien yang selanjutnya
disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di ..............., pada hari ……….. tanggal
………. bulan ……………. tahun …………….., oleh dan antara :

I. dr................ selaku Kepala Puskesmas ..............., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan
Bupati .................... Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili
......................., selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. dr.............., selaku Direktur RS. ........... berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : .......….......
tanggal ……………, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS.,,,,,,,,,,,,, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersamasama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Kartu Pendaftaran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta pelayanan yang sah dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
3. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat
lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus;
5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada
pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di
ruang perawatan;
6. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan
paling singkat 1 (satu) hari;
7. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi
(katastrofik), atau mendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;
8. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
9. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
10. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
11. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah
daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan PT Askes (Persero), yaitu
Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B, Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus
Kelas A, Kelas B dan Kelas C;
12. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan dengan
Keputusan Menteri;
13. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan;
14. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fornas adalah daftar obat yang disusun
oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti
ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau
15. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen, aparatus,
mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan
kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
16. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
17. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta sesuai syarat dan
ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;
18. Pelayanan Khusus/Canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan
medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih;
19. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;
20. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pasien baik
pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obat RJTL dan RITL
berpedoman kepada Fornas yang berlaku;
21. Hari Rawat adalah lamanya Pasien dirawat;
22. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosa;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan
bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasien (termasuk melihat rekam
medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada
persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien
untuk melepaskan informasi kepada pembayar;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus dan biaya;
 e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini;
f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan
terhadap peringatan tertulis ditembuskan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
g. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak
lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi Pasien sesuai ketentuan perundang-undangan;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan kepada Pasien;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada Pasien;
c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara
rujukan, kepada pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang
disediakan bagi Pasien;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara rujukan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
d. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi danstandar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;
 b. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada pasien (termasuk
melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan
pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan surat
rujukan
f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada Pasien terkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA;
g. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap
bulan kepada PIHAK PERTAMA;
h. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;
 i. PASAL 5
j. KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Dalam hal Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA menjamin Pasien atas kelas/kamar yang di inginkan pasien
2. Bagi Pasien yang punya kartu Askes, Jamkesmas, Jamkesda maupun SPM, Hak Peserta atas
kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/ kamar perawatan yang menjadi haknya.
3. Peserta Askes yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri
selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
4. Untuk Jamkesmas, SPM, maupun Jamkesda, Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih
kelas yang lebih tinggi dari haknya.
5. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Pasien (Askes) konsekuensi yang timbul dari
hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada
Peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul.
k.
l. PASAL 6
m. TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA
PIHAK dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat kesehatan,
dimana pembiayaanya dibebankan kepada pasien, kecuali pasien Askes, Jamkesmas,
Jamkesda dan SPM.
n.
o. PASAL 7
p. TATA CARA PEMBAYARAN
q. PELAYANAN KESEHATAN
r. Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
s.
t. PASAL 8
u. JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal ..... dan
berakhir pada tanggal ............
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.

Halaman 7
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
v.
w. PASAL 9
x. EVALUASI DAN PENILAIAN
y. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan hasil audit yang dilakukan
tim audit medis.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada
PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
z.
aa. PASAL 10
bb. MONITORING DAN EVALUASI
1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung
dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis dengan tembusan Dinas Kesehatan Kabupaten
Situbondo.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 11 ayat 1 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
cc.
dd. PASAL 11
ee. SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Pasien sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai dengan hak
pasien;
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan

Halaman 8
 tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender,
dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo.
2. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari
tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA
melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal
ini.
3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini
secara sepihak.
4. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 Pasal ini dapat
dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 12 ayat 1
Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
ff.
gg. PASAL 12
hh. PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan
tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari
kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya
suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian;
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
Halaman 9
 ii. PASAL 13
jj. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force
Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang
lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.
kk.
ll. PASAL 14
mm. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri …………..
nn.
oo.
pp.
qq.
rr.

Halaman 10
 ss. PASAL 15
tt. PEMBERITAHUAN
uu. 1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan
dialamatkan kepada:
vv. PIHAK ww. Puskesmas .................
PERTAMA: xx. Kabupaten ...............
Up. : Kepala Puskesmas ........
zz. Telepon : .............
aaa. Faksimili :
………………
bbb. E-mail
:...........................
.
ccc. PIHAK iii. RS....................
KEDUA: jjj. Kabupaten ............
ddd. kkk. Up: Direktur RS..............
eee. lll. Telepon :
fff. ............................Faksimili:
ggg. ……………….
hhh. mmm. E-mail
: ...............................
nnn.
ooo.atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
3. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan
dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima
pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima
sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat
tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat
telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile
pada pengiriman faksimili.
ppp.
qqq. PASAL 16
rrr. LAIN-LAIN
1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Halaman 11
 sss. Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
ttt.
uuu.
2. Keterpisahan
vvv. Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka
PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian
ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
www. Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
xxx.PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Pasien dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang
diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau
pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis.
5. Hukum Yang Berlaku
yyy. Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam
Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
6. Kesatuan
zzz. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
7. Peralihan Perjanjian
aaaa. Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-
Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 1
Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini
dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.
bbbb. Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
cccc.

Halaman 12
 dddd. PIHAK PERTAMA iiii. PIHAK KEDUA
eeee. PUSKESMAS ..... jjjj. RS. .............
ffff. kkkk.
gggg. ....................................... llll. ...................................
hhhh. MANAGER mmmm. DIREKTUR
PUSKESMAS .................... dan RS. ...........
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran Pasien untuk berobat,
termasuk pembuatan kartu pasien;
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
3. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. pelayanan alat kesehatan;
6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. rehabilitasi medis;
8. pelayanan darah;
9. pelayanan rujuk balik
10.pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat
keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan
psikiatri forensik;
11.pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagi peserta
meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.
B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Akomodasi
a. Perawatan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif
2. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat,
penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.
3. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
Halaman 13
 4. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. pelayanan alat kesehatan;
7. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
8. rehabilitasi medis;
9. pelayanan darah;
10. pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau
surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan
psikiatri forensik;
11. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagi
peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah (tidak termasuk peti mati
dan ambulan jenasah).
C. Pelayanan persalinan
1. Tindakan persalinan normal
2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuai indikasi
medis
4. Pelayanan rawat inap
5. Ketentuan persalinan :
a. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama. ANC
di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan
dari faskes tingkat pertama.
b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada
batasan jumlah persalinan yang ditanggung
c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama
d. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat
dilakukan dalam kondisi gawat darurat
e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah perdarahan, kejang
pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam
jiwa ibu dan bayinya
D. Pelayanan Gawat Darurat
1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis pelayanan
gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :
a. Adminitrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. tindakan medis
Halaman 14
 d. pemeriksaan penunjang diagnostic
e. pelayanan obat dan BMHP
f. perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan
g.
E. Pelayanan Obat
1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari dokter
spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas yang sesuai dengan
indikasi medis dan merupakan komponen paket INA CBG’s. Faskes dan jejaringnya
wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan.
2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Faskes rujukan tingkat
lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.
F. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Alat kesehatan diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis.
2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
3. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar
Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.
4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Faskes atau jejaringnya dengan mutu sesuai
kebutuhan medis
G. Alat kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis
1. Peserta BPJS Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan/alat bantu kesehatan selain
yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis;
2. Alat kesehatan/alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan dan
penanganan yang diberikan pada Faskes rujukan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan;
3. Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya masing-
masing.
H. Pelayanan Rujukan Parsial
1. Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan pemeriksaan
penunjang/spesimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung jawab
Faskes perujuk;
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes penerima rujukan atas pelayanan
yang diberikan;
I. Pelayanan Ambulans

Halaman 15
 1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi
tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien;
2. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan Puskesmas atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan
yang tidak bekerja sama dengan Puskesmas Kesehatan dengan tujuan penyelamatan
nyawa pasien;
3. Pelayanan Ambulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasuk jemput
pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial (antar jemput pemeriksaan
penunjang/spesimen dan tindakan saja);
4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah :
a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang
merawat
b. kondisi kelas perawatan sesuai hak pasien penuh dan pasien sudah dirawat paling
sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atasnya (khusus pasien Askes)

2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
a. Pasien membawa identitas Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat
pertama
b. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat
rujukan
c. Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan identitas dan surat
rujukan.
d. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;
e. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di faskes,
beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;
2. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan
penunjang pada hari berikutnya;
3. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol;
4. Peserta di rujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit ( rujukan Intern);
5. Peserta dirawat inap;
6. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :
- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di Faskes
penerima rujukan
B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Halaman 16
 a. Petugas Kesehatan Tingkat Pertama mengantar pasien ke RS dengan membawa
identitas dan surat rujukan
b. Faskes (RS) bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan
surat rujukan
c. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;
d. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan tindak lanjut
pelayanan, adalah sebagai berikut:
(1)Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang.
(2)Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol:
- Kepada pasien diberikan surat perintah kontrol.
(3)Peserta dirujuk balik;
(4)Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :
- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di Faskes
penerima rujukan.
C. Pelayanan Alat Kesehatan
1) Pelayanan alat kesehatan rawat jalan
a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes;
b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;.
c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa
identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain;
e) Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, maka
verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas Jejaring;
f) Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
2) Pelayanan alat kesehatan rawat inap
a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes;
b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;
c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa
identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain;
D. Pelayanan Rujuk Balik
1) Pasien berobat ke Faskes Tingkat Pertama dengan membawa identitas diri;
2) Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis, maka Faskes Tingkat Pertama akan memberikan rujukan ke
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan Puskesmas Panarukan
3) Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai
kebutuhan indikasi medis;
Halaman 17
 4) Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan
kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi
terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;
5) Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/Sub
Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Faskes Tingkat Pertama
dimana peserta yang bersangkutan terdaftar.

E. Pelayanan Ambulan
1) Proses rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang
berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS ............... RS. .............
................... ...............

....................................... ........................................
KEPALA PUSKESMAS DIREKTUR RS

Halaman 18
Halaman 19