DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

BUKU PEDOMAN

tentang

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

NOMOR KEP / / / 2019 TANGGAL - - 2019

 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMKIT TK.IV. MADIUN

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Sri Hening, Sp. THT-KL

ASN III/d Komite Medik

Erna Rumdani
Kapten Ckm (K) NRP Paur Tuud
11090014770686
dr. Kartika Sudrajat Budi
Setyawan, Sp. THT-KL
Karumkit
Mayor Ckm NRP
11040001440376
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

NOMOR :
KEP / / / 2019
TENTANG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya menjamin mutu pelayanan rumah sakit, maka
diperlukan standarisasi kegiatan asesmen pasien di Rumah Sakit
Tk.IV Madiun;
2. Bahwa agar proses Asesmen Pasien terlaksana dengan baik dan
terstandardisasi maka perlu suatu Panduan Asesmen Pasien sebagai
landasan;
3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor 74 /XII/2014 tanggal
02 Desember 2014 tentang Organisasi dan Tugas Detasemen
Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah) diantaranya Organisasi dan
Tugas Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
TK.IV MADIUN
KEDUA : Panduan Asesmen Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Tk.IV Madiun
sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
KETIGA : Panduan Asesmen Pasien di lingkungan Rumah Sakit Tk.IV Madiun
digunakan dalam pelaksanaan asesmen pasien dalam rangka
penentuan rencana pelayanan pasien di Rumah Sakit Tk.IV Madiun.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal :

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

dr. Kartika Sudrajat Budi S., Sp.THT-KL

Mayor Ckm NRP 11040001440376
 DAFTAR ISI

Keputusan Karumkit Tk. IV Madiun Nomor Kep/ / / 2019 tanggal 2019

tentang Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Tk. IV Madiun.

LAMPIRAN
BAB I PENGERTIAN....................................................................................................1
A. TUJUAN...........................................................Error! Bookmark not defined.
B. DEFINISI..........................................................Error! Bookmark not defined.
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................3
A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN........................3
B. KEWENANGAN PELAKSANA.........................................................................3
C. WAKTU PELAKSANAAN.................................................................................4
D. KATEGORI ASESMEN PASIEN......................................................................4
E. ISI MINIMAL ASESMEN AWAL.......................................................................6
F. ASESMEN ULANG.........................................................................................10
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG......................................................................11
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................12
A. TATA LAKSANA SKRINING INFORMASI.....................................................12
B. TATA LAKSANA ASESMEN MEDIS..............................................................12
C. TATA LAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN.............................................13
D. ASESMEN GIZI..............................................................................................13
E. ASESMEN GIZI PASIEN ANAK.....................................................................16
F. ASESMEN GIZI PASIEN ANAK < LIMA TAHUN.........................................16
G. TATALAKSANA ASESMEN PASIEN DENGAN NYERI................................17
H. ASESMEN RESIKO JATUH...........................................................................18
I. TATA LAKSANA ASESMEN TAHAP TERMINAL..........................................18
J. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH....................................................19
BAB IV DOKUMENTASI..............................................................................................22
 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran Keputusan Karumkit

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN Nomor Kep / / /2019
Tanggal 2019
BAB I

PENGERTIAN

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi, dan
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) lainnya melakukan pengumpulan informasi/data
pasien baik subyektif maupun obyektif (I), menganalisis informasi/data (A), dan untuk
membuat rencana pelayanan terhadap pasien (R).
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, ahli gizi mengumpulkan dan menganalisis informasi pasien serta membuat
rencana pelayanan dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan, bidan melakukan pengkajian awal kebidanan
dan menentukan rencana pelayanan kebidanan selanjutnya.
4. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat adalah pengumpulan informasi (anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnostik) oleh dokter, perawat, dan
bidan untuk menentukan rencana pelayanan kegawatdaruratan selanjutnya.
5. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, bidan,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien atas adanya perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya berdasarkan pelayanan klinis yang telah diberikan sebelumnya.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.
 2

9. Ahli gizi adalah seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang secara
penuh oleh Karumkit untuk melakukan kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan
gizi, makanan dan dietetik di RS.

Tujun dilakukan asesmen awal dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien
rawat jalan, maupun pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk:
1. Mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
3. Memiih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
 3

BAB II

RUANG LINGKUP

A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Bedah & Anestesi
4. Instalasi Rawat Inap
5. Sub Unit Laboratorium dan Bank Darah
6. Sub Unit Radiologi
7. Sub Unit Gizi

B. KEWENANGAN PELAKSANA
1. Dokter
Dokter adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis lulusan fakultas atau
Universitas yang terakreditasi dan memiliki SIP di Rumah Sakit Tk. IV Madiun. Dokter
dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan permintaan
pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan Panduan
Praktik Klinis masing-masing.
2. Perawat/Bidan
Perawat/Bidan yang bekerja di Rumkit Tk. IV Madiun yang di lengkapi dengan SIKP
dan STR yang berlaku sesuai kebijakan yang telah ditentukan. Perawat/Bidan dapat
melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan/Kebidanan yang telah
ditetapkan.
3. Apoteker
Apoteker dapat melakukan asesmen berupa pengelolaan obat, pelayanan obat atas
resep dokter, termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan,
pengadaan, penyimpanan dan distribusi obat.
4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter DPJP dan juga dari hasil skrining
status gizi pasien dengan menggunakan MST (malnutrition screening tools) dan
pasien diketahui berisiko atas nutrisinya.
 4

C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi Pelayanan
Kesehatan dengan pasien, di setiap unit pelayanan. Asesmen awal pasien gawat
darurat harus diisi sesegera mungkin setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien.
Asesmen awal pasien rawat inap harus sudah selesai dilakukan dan dicatat dalam
berkas rekam medis pasien selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien masuk rumah
sakit.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit, maka segera
dilakukan penilaian ulang atau verifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap,
antara lain:
a. Temuan yang bersifat penting sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana
pelayanan dan pengobatan,
b. Kejelasan diagnosis,
c. Adanya foto radiologi yang diperlukan untuk operasi,
d. Adanya perubahan kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah, identifikasi
hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang.
3. Asesmen yang dibuat di luar RS, apabila pasien masuk rumah sakit melebihi 30
hari, maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap, untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen
yang sudah lebih dari 30 hari.
4. Asesmen pasien dibuat ulang untuk pasien yang berobat ke rumah sakit kurang
dari 30 hari jika keluhan dan kondisi pasien saat masuk berbeda dengan isi asesmen
sebelumnya. Jika keluhan dan kondisi pasien tidak berbeda dengan asesmen
sebelumnya maka tidak perlu dilakukan asesmen ulang.
5. Untuk pasien yang kondisinya non akut, visite pasien bisa dilakukan kurang dari 1
kali sehari.
6. Asemen ulang dilakukan pada saat pasien masuk rumah Sakit lewat rawat jalan
dan Instalasi Gawat Darurat, berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

D. KATEGORI ASESMEN PASIEN

1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan/ Kebidanan
3. Asesmen Gizi
4. Asesmen Pra Anestesi
5. Asesmen Pra Bedah
6. Asesmen Nyeri
 5

7. Asesmen Risiko Jatuh

8. Asesmen Akhir Kehidupan
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan
yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan ahli gizi
harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
 6

ASESMEN PASIEN

ASESMEN
ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI
KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN
Gambar 1.1 Alur Pembuatan Asesmen Pasien

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

E. ISI MINIMAL ASESMEN AWAL

1. Asesmen Awal Medis
a. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Jam datang dan diperiksa
3) Permintaan visum
4) Triage
5) Jenis Kasus
 7

6) Survey Primer
7) Survey sekunder (anamnesa)
8) Pemeriksaan Fisik
9) Skala Nyeri
10)Pemeriksaan penunjang
11)Diagnosa masuk dan diagnosa banding
12)Terapi
13)Tindak lanjut
Asesmen Awal Medis dicatat pada berkas rekam medis Form RM/001/GD
b. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
1) Identitas Pasien
2) Anamnesis, Pemeriksaan dan Diagnosis
3) Rencana Pengobatan & Terapi
4) Status Fungsional
5) Status Nyeri
6) Nutrisi
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan dicatat pada berkas rekam medis Form
RM.01.RJ
c. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
1) Identitas Pasien
2) Riwayat Kesehatan :
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d) Riwayat Alergi
e) Riwayat penyakit dalam keluarga
f) Riwayat pekerjaan
g) Riwayat tumbuh kembang
3) Status Psikologi
4) Status Sosial – Ekonomi
5) Pemeriksaan Fisik
a) Generalis
(1) Kepala
(2) Mata
(3) THT Leher
 8

(4) Mulut
(5) Jantung & pembuluh darah
(6) Thoraks, paru – paru, payudara
(7) Abdomen
(8) Kulit dan sistem limfatik
(9) Tulang belakang dan anggota tubuh
(10) Sistem saraf
(11) Genitalia, anus dan rektum
b) Lokalis
(1) Inspeksi
(2) Palpasi
(3) Perkusi
(4) Auskultasi
6) Asesmen nyeri
7) Pemeriksaan penunjang
8) Diagnosis
9) Rencana pelayanan
2. Asesmen Awal Keperawatan
a. Asesmen Keperawatan Awal Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Anamnesis
3) Pengkajian keperawatan
4) Diagnosa keperawatan
5) Rencana keperawatan
6) Implementasi
7) Evaluasi
b. Asesmen Kebidanan Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Data subjektif
3) Data objektif
4) Diagnosa
5) Risiko diagnosa dan masalah kebidanan
6) Perencanaan dan kebutuhan
c. Asesmen Kebidanan Awal Rawat Inap
1) Identitas pasien
 9

2) Data subjektif
3) Data objektif
4) Diagnosa
5) Instruksi medis
6) Risiko diagnosa dan masalah kebidanan
7) Perencanaan dan kebutuhan
d. Asesmen Keperawatan Awal Rawat Inap
1) Identitas Pasien
2) Pengkajian Awal Keperawatan
3) Analisis Masalah Keperawatan
4) Diagnosis Keperawatan
5) Intervensi Keperawatan
Asesmen Awal Keperawatan dicatat pada berkas rekam medis Form
RM/004.A/RI
e. Asesmen Kebidanan Rawat Jalan
Asesmen kebidanan rawat jalan dicatat pada berkas rekam medis form
RM.02.RJ
f. Asesmen keperawatan rawat jalan
1) Identitas pasien
2) Anamnesis, pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang
3) Diagnosa dan tata laksana
4) Skala Fungsional
5) Skala Nyeri
6) Nutrisi
Asesmen Keperawatan Awal Rawat Jalan dicatat pada berkas rekam medis
Form RM.01.A.RJ
3. Asesmen Awal Gizi
a. Asesmen Awal Gizi Rawat Jalan
1) Identitas Pasien
2) Antropometri
3) Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Asupan Makanan
4) Biokimia
5) Diagnosis gizi
6) Intervensi
 10

b. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap

1) Identitas Pasien
2) Skrining Gizi
3) Antropometri
4) Biokimia
5) Fisik/klinis
6) Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Total Asupan
7) Riwayat Personal
8) Diagnosis
9) Intervensi
Untuk semua pasien rawat jalan dan pasien IGD/ PONEK asesmen pasien resiko
jatuh menggunakan Skala Time Up and Go Test yang tercatat pada berkas rekam
media Form RM/005/RJ.

F. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dalam bentuk SOAP (Subyektif, Obyektif , Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik
dan laboratorium serta terapi obat.
3. Bagian asesmen ( A ) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4. Bagian plan ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien.
 11

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

maka lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi akan menjadikan rencana
berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
Asesmen ulang keperawatan tersebut dicatat dalam berkas rekam medis Form
RM/009/RI

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Penunjang gawat Darurat
Dokter yang berwenang di instalasi Gawat Darurat membuat permintaan untuk segera
dilaksanakan pemeriksaan penunjang (cito) meliputi pemeriksaan Laboratorium (darah
lengkap) dan radiodiagnostik (rontgen, USG, ECG) sesuai keperluan. Semua catatan
hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien
Form RM/015/RI.
2. Pemeriksaan Penunjang Rawat Inap
DPJP membuat permintaan untuk dilaksanakan pemeriksaan penunjang termasuk
didalamnya pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia klinik, dll), pemeriksaan
radiodiagnostik (rontgen, USG, ECG) sesuai yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosa medis. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus
disimpan dalam rekam medis pasien RM/015/RI.
 12

BAB III

TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA SKRINING INFORMASI

Kegiatan skrining dilakukan pada saat kontak pertama pasien dengan petugas RS,
dengan mengajukan serangkaian pertanyaan kepada pasien untuk menentukan
kebutuhan pelayanan pasien dan disesuaikan dengan kemampuan RS dalam
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien tersebut.
1. Tempat Pendaftaran Pasien
Petugas pendaftaran pasien gawat darurat dan rawat jalan menanyakan:
a. Tujuan pasien datang ke RS
b. Identitas Pasien
Indentitas pasien meliputi didalamnya nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, cara
bayar, alamat, dan telepon
c. Petugas pendaftaran membuat nomor registrasi medik pasien yang
bersangkutan.
d. Mencatat waktu dan tanggal kunjungan tersebut
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap

H. TATA LAKSANA ASESMEN MEDIS

1. DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengumpulkan informasi dan data klinis
pasien, menganalisis, dan menentukan diagnosis kerja serta menetapkan rencana
pelayanan.
2. Asesmen Medis rawat jalan dibuat sesuai format, dicatat dalam berkas rekam
medis Form RM.01.RJ
3. Asesmen Medis Gawat Darurat dibuat sesuai format, dicatat dalam berkas rekam
medis Form RM.3.2
4. DPJP wajib membuat dan menyelesaikan asesmen medis rawat inap selambat-
lambatnya 1 x 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit.
5. Surat Permintaan Rawat Inap berdasarkan asesmen medis yang dibuat lebih dari
30 hari (oleh dokter Rumkit Tk. IV Madiun atau dokter luar RS), wajib dinilai ulang
 13

dengan melakukan asesmen medis berdasarkan kondisi saat ini, dengan melakukan
verifikasi.
6. Semua asesmen medis dicatat dalam berkas rekam medis, dengan mencantumkan
tanggal dan jam pelaksanaan, serta menuliskan nama dan tanda tangan staf medis
yang bersangkutan.

I. TATA LAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN

1. Asesmen awal keperawatan rawat inap merupakan serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien.
2. Perawat secara menyeluruh dan sistematis mengumpulkan informasi dan data
pasien berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, untuk selanjutnya menganalisis,
dan dicatat dalam berkas rekam medis Form RM/004.A/RI
3. Perawat yang berwenang selanjutnya menentukan diagnosis keperawatan serta
menetapkan rencana keperawatan, dicatat dalam berkas rekam medis Form RM.12
4. Asesmen ulang keperawatan keperawatan dibuat sesuai format SOAP, dicatat
dalam berkas rekam medis Form RM/008.A/RI

J. ASESMEN GIZI
1. Asesmen Gizi Rawat Jalan
a. Identitas Pasien: Ahli gizi menanyakan dan mencatat identitas pasien
b. Antropometri : Ahli gizi mengukur antropometri pasien meliputi BB, TB, bila
belum ada, kemudian menentukan status gizi (IMT).
c. Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Asupan Makanan : Ahli gizi menanyakan
pola makan pasien sebelum sakit, ada atau tidak mempunyai alergi terhadap
makanan tertentu, dan jumlah asupan makanan sehari sebelum datang ke RS
yang meliputi jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi.
d. Biokimia: Ahli gizi mencatat hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
e. Fisik/Klinis: Ahli gizi mencatat hasil pemeriksaan fisik/klinis yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
f. Riwayat Personal: Ahli gizi menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
dan keluarga pasien, status sosial, riwayat obat dan suplemen yang dikonsumsi .
g. Diagnosis Gizi: Ahli gizi menetapkan diagnosis gizi dari data-data yang
diperoleh. Diagnosis gizi diuraikan atas komponen masalah gizi (problem),
 14

penyebab masalah (Etiologi) dan tanda-tanda atau gejala adanya masalah (Signs
dan Symptoms).
h. Intervensi : Ahli gizi memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan konseling
gizi yang meliputi makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi sesuai dengan
diagnosis yang telah ditetapkan.

2. Asesmen Gizi Rawat Inap

a. Identitas Pasien: Ahli gizi menanyakan dan mencatat identitas pasien
b. Antropometri : Ahli gizi mengukur antropometri pasien meliputi BB, TB, bila
belum ada, kemudian menentukan status gizi (IMT).
c. Skrining Gizi:
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Screening Tool (MST),
yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1) Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Langkah-langkah MST adalah sebagai berikut:
a) Penentuan Satus gizi (IMT) menurut Berat Badan (BB) dan Tinggi
Badan (TB).
b) Pengukuran alternatif:
(1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel dibawah ini
(2) Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
(3) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
(4) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
(5) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat.
 15

c) Adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, ditandai

dengan terjadinya kehilangan BB yang tidak diinginkan dalam waktu 3-6
bulan terakhir, dan diberi skor dari persentase kehilangan berat badan.
d) Adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yangt diderita pasien, ditandai
dengan tidak adanya asupan makanan dan berikan skor (rentang antara 0-
2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2. Skor dapat
dilihat pada tabel 4.
e) Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi :
 Skor 0 = risiko rendah
 Skor 1 = risiko sedang
 Skor ≥ 2 = risiko tinggi

Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

berikut ini :
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 16

 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien

di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

K. ASESMEN GIZI PASIEN ANAK

a) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :

% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %

Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

L. ASESMEN GIZI PASIEN ANAK < LIMA TAHUN

Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia 0–2
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki –
laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD : Gizi baik
 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
 < - 3 SD : Gizi buruk
a. Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Asupan Makanan : Ahli gizi menanyakan
pola makan pasien sebelum sakit, ada atau tidak mempunyai alergi terhadap
makanan tertentu, dan jumlah asupan makanan sehari sebelum datang ke RS
yang meliputi jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi.
 17

b. Biokimia: Ahli gizi mencatat hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan

dengan gizi, apabila ada.
c. Fisik/klinis : Ahli gizi mencatat hasil pemeriksaan fisik/klinis yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
d. Riwayat Personal: Ahli gizi menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
dan keluarga pasien, status sosial, riwayat obat dan suplemen yang dikonsumsi .
e. Diagnosis Gizi: Ahli gizi menetapkan diagnosis gizi dari data-data yang
diperoleh. Diagnosis gizi diuraikan atas komponen masalah gizi (problem),
penyebab masalah (Etiologi) dan tanda-tanda atau gejala adanya masalah (Signs
dan Symptoms).
f. Intervensi : Ahli gizi memberikan intervensi gizi berupa terapi diet penyediaan
makanan (jenis diet, bentuk makanan), serta edukasi dan konseling gizi yang
meliputi makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi sesuai dengan diagnosis
yang telah ditetapkan (leaflet).

M. TATALAKSANA ASESMEN PASIEN DENGAN NYERI

1. Asesmen Nyeri pada Pasien Dewasa
a. Asesmen Nyeri meliputi:
1) Intensitas nyeri menggunakan NRS (Numeric Rating Scale) dengan skala 0
-10 dimana 0 menunjukkan tidak nyeri sama sekali dan 10 adalah nyeri tak
tertahankan. 0-3 (ringan) , 4-6 (sedang) , 7-10 (berat)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2) Penjalaran nyeri
3) Karakter nyeri
4) Faktor yang menstimulasi nyeri
2. Asesmen Nyeri pada Pasien Anak
Asesmen nyeri pada anak menggunakan Wong-Baker FACES Pain Rating
Scale.
 18

N. ASESMEN RESIKO JATUH

1. Penilaian awal dilakukan dirawat jalan/IGD untuk pasien yang akan MRS oleh
perawat yang bertugas dengan menggunakan skala morse untuk pasien dewasa dan
skala Humpty Dumpty untuk anak-anak. Asesmen harus sudah ditetapkan dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dirawat di rumah sakit. Asesmen
dilakukan oleh dokter penanggungjawab pasien (DPJP) dan atau perawat (minimal
penanggungjawab shift/kepala tim) dengan menentukan skor resiko jatuh berdasarkan
skala.
2. Apabila hasil total skor pasien termasuk risiko sedang atau tinggi, dibuat masalah
keperawatan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh.
3. Untuk pasien yang akan dirawat inap baik melalui IGD atau poli rawat jalan jika
hasil skor menunjukkan resiko jatuh maka akan diberikan penanda gelang warna
kuning
4. Setiap pasien harus dilakukan assesmen ulang, bila mengalami perubahan kondisi
fisik atau status mental

O. TATA LAKSANA ASESMEN TAHAP TERMINAL

1. Perawat harus memahami apa yang dialami pasien dengan kondisi akhir
kehidupan agar dapat memberikan dukungan dan bantuan sehingga pada saat
terakhir dalam hidup bisa bermakna, dan akhirnya dapat meninggal dengan tenang
dan damai.
2. Pasien dalam kondisi akhir kehidupan akan mengalami masalah fisik, psikologis
maupun sosial-spiritual, meliputi masalah oksigenasi, eliminasi, tanda-tanda vital,
nutrisi dan cairan, suhu, sensori, nyeri, penglihatan kabur, kulit dan mobilitas, dsb.
3. Perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada pasien, yang
kemungkinan timbul berbagai gejala selama berbulan-bulan sebelum terjadi kematian.
4. Perawat harus mengetahui terhadap isyarat pasien dengan cara menanyakan
tentang kondisinya dan pasien dapat mengekspresikan perasaan-perasaannya.
5. Perawat harus respek terhadap perubahan fisik yang terjadi karena hal itu akan
menimbulkan ketidaknyamanan dan penurunan kemampuan pasien dalam
pemeliharaan diri.
6. Perawat harus peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien,
mengenali dari ekspresi wajah yang ditunjukkan, sedih, depresi atau marah, dan
kehilangan harga diri dan harapan.
 19

7. Perawat harus mengkaji interaksi pasien, karena pada kondisi ini psaien cenderung
menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin berkomunikasi dan sering bertanya
tentang kondisi penyakitnya, ketidakyakinan dan keputusasaan sering membawa pada
perilaku isolasi
8. Perawat harus bisa mengenali tanda pasien mengisolasi diri, pemberian dukungan
sosial dari teman dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani klien.
9. Perawat harus mengkaji keyakinan pasien akan proses kematian dengan cara
mendekatkan diri kepada Tuhan, memberikan ketenangan melalui keyakinan-
keyakinan spiritualnya.

P. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

Asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk dilakukan
tindakan operasi. Asesmen tersebut dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien
dan kebutuhan staf medis dalam melakukan tindakan pembedahan. Asesmen ini
dibagi untuk 2 kategori pembedahan yaitu elektif atau terencana dan emergensi.
1. Bedah elektif dikerjakan pada waktu yang cocok bagi pasien serta tim RS Tk. IV
Madiun. Dokter akan menjelaskan operasi yang dimaksud selama konsultasi rawat
jalan dengan rincian mengenai manfaat dan risiko operasi. Penyelidikan dan penilaian
masalah-masalah medis diatasi pada tahap ini, termasuk rujukan ke spesialis yang
relevan termasuk spesialis anestesi. Dokter bedah melakukan pemeriksaan-
pemeriksaan yang diperlukan dan disesuaikan dengan kasus bedahnya termasuk
pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Bedah elektif pada pasien dengan penyakit
menahun sebaiknya hanya dikerjakan bila kondisi medis pasien telah dioptimalkan dan
risiko minimal. Persiapan untuk bedah elektif, dilakukan untuk pasien yang sudah siap
operasi. Setelah pasien berada di ruang rawat inap, dokter bedah menyampaikan
kembali tentang prosedur bedah yang akan dikerjakan di kamar operasi. Dokter
melakukan penandaan lokasi operasi:
a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple
structure (jari tangan, jari kaki, lesi),atau multiple level (tulang belakang).
b. Penandaan selalu melibatkan pasien dan keluarga pasien
c. Penandaan menggunakan penanda yang tidak mudah luntur terkena air/
alcohol/betadin.
d. Mudah dikenali.
e. Digunakan secara konsisten di RS Tk. IV Madiun.
f. Penandaan dibuat oleh operator/ orang yang melakukan tindakan.
 20

g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.
Dokter bedah mendokumentasikan seluruh persiapan pasien termasuk menuliskan
diagnosa pre operasi dan nama tindakan atau prosedur operasi yang akan dilakukan
serta pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan pembedahan dalam berkas
rekam medis pasien.
2. Bedah emergensi. Pasien yang menghadapi bedah emergensi berbeda dari pasien
yang akan dilakukan bedah elektif. Diagnosis yang mendasari mungkin tidak diketahui
dan operasi yang direncanakan tidak pasti. Kontak secepat mungkin dengan spesialis
anestesi akan menghasilkan rencana tindakan untuk periode pra bedah. Setelah
diskusi, terkadang operasi ditunda dan dilakukan pengobatan medis untuk
memperbaiki keadaan umum pasien dan pada situasi tertentu dibutuhkan operasi
segera.
Perawatan pra bedah dari pasien – pasien emergensi:
a. Anamnesis: lakukan anamnesis terhadap pasien dan/atau keluarganya.
Tanyakan secara spesifik tentang terapi obat terakhir dan kepatuhan pasien.
Apakah pasien memiliki alergi atau mengalami masalah dengan pembiusan dahulu
b. Rekam medis: periksa rekam medis dan catatan laboratorium untuk melihat
bukti kelainan medis yang bermakna.
c. Pemeriksaan fisik
d. Penyelidikan: kebanyakan pasien membutuhkan pemeriksaan hematologi dan
biokimia rutin serta uji silang darah. Kirim sampel darah segera mungkin. EKG dan
X-foto toraks perlu dilakukan bila ada kecurigaan patologi. Pasang pulse oximetry
pada pasien dispnea.
e. Hipotensi : paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat kehilangan
darah atau cairan tubuh lain. Pasien usia lanjut yang syok tidak selalu
takikardia. Pasien hipertensi mungkin mengalami hipotensi bila tekanan
sistoliknya 100 mmHg.
f. Obati nyeri
g. Penggantian cairan: harus dilakukan segera dengan pemantauan ketat
untuk menilai respons terhadap pengisian beban cairan. Volume cairan yang
besar harus terlebih dahulu dihangatkan. Kateter urin harus dipasang. Kadang-
kadang hipotensi disebabkan atau diperburuk oleh gagal jantung atau sepsis.
h. Syok: setiap pasien hipotensi yang tidak memberi respons dengan
pergantian volume memiliki risiko serius dan harus dikelola di ICU. Sebagai
 21

alternatif, pasien bisa dirujuk ke kamar operasi. Pasien-pasien perdarahan aktif

memerlukan operasi penyelamatan jiwa dan kamar operasi harus dipersiapkan
segera. Persediaan darah yang telah diuji silang harus diusahakan. Kalau bisa
darah sampai ke kamar operasi sekaligus dengan pasien, dan pada pasien
yang kehabisan darah, darah dari golongan sama dan belum diuji silang harus
sudah ada segera.
i. Terapi cairan berlebihan: bisa mengakibatkan edema paru atau hemodilusi. Ini
bisa dicegah dengan pemantauan imbang cairan setiap jam dan CVP.
j. Beri oksigen kepada pasien hipotensi dan setiap pasien dengan saturasi
oksigen (SpO2) kurang dari 95% pada pulse oximetry. Pemeriksaan fisik dan
radiologi biasanya akan menentukan penyebab hipoksia. Pada pasien kritis,
dispnea bisa disebabkan oleh asidosis metabolik. Asidosis laktat yang disebabkan
hipoksia jaringan sering akan memberi respons terhadap resusitasi umum,
walaupun sebab-sebab lain dari asidosis harus dicari.
k. Koreksi metabolik: elektrolit harus dikoreksi seefektif waktu yang tersedia.
Hipokalemia dan hipomagnesemia bisa mencetuskan aritmia jantung. Kendalikan
diabetes dengan insulin dan infus dekstrosa.
l. Pasang selang nasogastrik pada pasien obstruksi usus untuk mengurangi
kembung dan mengurangi risiko aspirasi. Pastikan bahwa pasien dengan
penurunan kesadaran memiliki jalan napas tidak tersumbat, dan menerima oksigen
serta dalam posisi sesuai. Pada pasien dengan riwayat refluks asam, berikan
omeprazole 40 mg oral (atau ranitidine 50 mg iv jika penyerapan usus jelek) tepat
sebelum operasi.
m. Komunikasi: pasien dan keluarganya terus diberitahu mengenai rencana
tindakan dan minta persetujuan untuk setiap prosedur yang direncanakan. Bahas
risiko spesifik yang berkaitan dengan operasi atau kondisi medis pasien. Jika
operasi memiliki risiko kematian, pastikan bahwa ini dipahami. Jangan anggap
semua pasien (khususnya usia lanjut) menginginkan operasi.
 22

BAB IV

DOKUMENTASI