PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. RAYA MANGGURAI – RASIEI

Email : halorsudtw@gmail.com/halorsudtw@yahoo.com

PERINTAH DIREKTUR

No. Kpts- .......................

TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TELUK WONDAMA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka keselamatan pasien, maka perlu dilakukan penyusunan
Tim Code Blue di Rumah Sakit kabupaten teluk wondama

2. Bahwa untuk itu dipandang perlu mengeluarkan surat perintah pembentukan

tim Code Blue sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku di

MEMERINTAHKAN

Kepada : Para pekerja yang namanya disebutkan di lampiran Surat Perintah ini.
Ditetapkan :
1. Membangun respon petugas Rumah Sakit pada Pelayanan kesehatan dalam
keadaan gawat darurat.
2. menjelaskan cara pengaktifan tim code blue
3. Memberikan pedoman bagi petugas Rumah Sakit dalam melaporkan keadaan
gawat darurat.

Surat Perintah ini beriaku terhitung mulai tanggal sampai dengan

Ditetapkan di : Rasiei
Pada Tanggal : 10 September 2018
RUMAH SAKIT KABUPATEN TELUK WONDAMA
Direktur,

Dr. Ristom D. Mora

Nip. 19781209 200909 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. RAYA MANGGURAI – RASIEI

Email : halorsudtw@gmail.com/halorsudtw@yahoo.com

Lampiran surat perintah

Nama-nama anggota tim code blue :

Tim code Blue I
1. Ketua tim : dr.Dirga Eka Saputra
2. perawat 1 : M.Bagus I Simin, AMK
3. perawat 2 : Apming L. Andoi, AMK
4. perawat 3 : Bertin Paonganan, AMK

Tim code Blue II

1. Ketua tim : dr. Erdelian Jodi Putra Pratama
2. perawat 1 : Betty Y. Yoteni, AMK
3. perawat 2 : Herianto Pata, AMK
4. perawat 3 : Lamek M. Manaruri, AMK

Tim code Blue III

1. Ketua Tim : dr.Nindya Ayu Respati Ayomi
2. perawat I : Nelson E.Andoi, AMK
3. perawat 2 : Eviyanti Kadir, AMK
4. perawat 3 : Wenan Maniagasi, AMK

Tim code BLUE IV

1. Ketua Tim : dr.Leny Irma Awom
2. Perawat 1 : Yusak T. Waropen, AMK
3. Perawat 2 : Helen Y.Rumere, AMK
4. Perawat 3 : Simson Sukan, AMK
5. Perawat 4 : Andri B. Suabey, AMK
6. Perawat 5 : Neles Rumaropen, AMK
7. Perawat 6 : Yuslin, AMK

Di tetapkan di : Rasiei
Pada tanggal : 10 September 2018
Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Wondama
Direktur

dr. Ristom D. Mora

19781209 200909 1 001