TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan
Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal : 2016
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun
Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN
NOMOR : .............../2016
Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur rekam medis pasien sesuai
dengan perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
2. Penetapan kebijakan dan prosedur rekam medis pasien dilaksanakan dengan
senantiasa memperhatikan hak pasien dan keluarga.
3. Kewenangan pemberian informasi, pengisian rekam medis dan pelaksanaan
tindakan medis di semua pelayanan kesehatan di Rumah Sakit terhadap pasien
dilakukan oleh staf yang berkompeten di bidangnya
4. Semua pelayanan terhadap pasien dicatat dalam berkas Rekam Medis pasien
Kebijakan Khusus
1. Komunikasi dalam proses transfer informasi antar praktisi kesehatan khususnya
perawat dilakukan pada setiap pergantian shift, baik secara lisan maupun secara
tertulis dan terdokumentasi dengan baik.
2. Informasi yang disampaikan pada saat proses transfer antar staf minimal
mencakup, status kesehatan pasien, ringkasan asuhan yang diberikan dan respon
pasien terhadap asuhan / perkembangan pasien
3. Rumah Sakit menetapkan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat untuk memberikan
catatan pelayanan kesehatan pasien selama menjalani pelayanan medis di Rumah
Sakit (lampiran 1)
4. Pengembalian berkas rekam medis dilakukan dalam kurun waktu 2 x 24 jam dari
tanggal setelah pasien rawat inap, untuk berkas rekam medis rawat jalan dilakukan
dalam kurun waktu 1 x 24 jam.
5. Pembaharuan / evaluasi berkas rekam medis dilakukan secara periodik minimal 1
(satu) tahun sekali secara berkala atau sewaktu-waktu bila ada perubahan dan
penambahan dari profesi medis terkait atau ketetapan pemerintah yang berlaku.
6. Untuk pelayanan kesehatan pasien secara berkelanjutan, proses transfer pasien
didalam rumah sakit disertai dengan penyampaian informasi medis pasien berupa
resume/ringkasan alasan masuk rawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis
yang telah ditegakkan, tindakan yang telah diberikan, pemberian obat-obatan atau
pengobatan lainnya dan kondisi pasien saat di pindah (transfer).
7. Rumah Sakit menjaga kerahasiaan data serta informasi secara umum maupun
yang bersifat khusus berdasarkan tingkat prIVasinya berupa data rekam medis
pasien, data riset/penelitian dan data lainnya yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
(lampiran 2)
8. Rumah Sakit menentukan akses terhadap informasi kesehatan pasien dan proses
untuk mendapatkan akses sesuai dengan prosedur rumah sakit (lampiran 3)
9. Rumah Sakit menentukan masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis
dan data serta informasi lainnya dari pasien dengan tujuan untuk melakukan
evaluasi guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
secara hukum, riset dan pendidikan (lampiran 4).
10. Rumah Sakit menetapkan pemusnahan berkas rekam medis pasien sesuai dengan
mekanisme peraturan perundang-undangan yang berlaku
11. Rumah Sakit melindungi rekam medis pasien, baik manual maupun data elektronik
dan data serta informasi lainnya dari akses /otorisasi staf professional kesehatan
yang telah ditentukan oleh rumah sakit serta fasilitas penyimpanan dokumen yang
aman terlindungi dari kerusakan yang diakibatkan oleh air, panas dan kerusakan
lainnya (Lampiran 5)
12. Rumah Sakit menetapkan langkah-langkah/upaya dalam memberikan
keseragaman kebijakan dan prosedur pengetahuan tentang fungsi Rumah Sakit
sebagai fungsi pengendalian kebijakan, meliputi review dan persetujuan pejabat
berwenang sebelum diterbitkan, proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan, pengendalian untuk menjamin kebijakan dan prosedur terkini
digunakan, identifikasi perubahan, pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca, proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit, penetapan masa retensi rekam medis pasien.
13. Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat. (lampiran 5)
14. Berkas rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, memberikan justifikasi pelayanan dan pengobatan,
serta mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan selama pasien
menjalani pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
15. Pengisian rekam medis pasien gawat darurat memuat informasi mengenai jam
kedatangan pasien, kesimpulan ketika pengobatan diakhiri, kondisi pasien saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan
16. Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian kesalahan
pada berkas rekam medis pasien, (lampiran 6)
17. Komunikasi terkait informasi kondisi pasien.
18. Adanya Komunikasi yang efektif di lingkungan RS TK.IV Madiun baik, internal
maupun external secara efektif dengan membahas informasi yang di perlukan.
19. Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas rekam
medis pasien, (lampiran 7)
20. memberlakukan buku panduan daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis
Rumah Sakit Tk. IV madiun
21. Rumah sakit memberlakukannya penggunaan ICD - X dan ICD – IX CM dalam
pengelolaan Rekam Medis di rumah sakit tk. IV Madiun, maka setiap penulisan
diagnosa dan tindakan harus disesuaikan dengan buku ICD – X dan buku ICD – IX
CM.
22. Rumah Sakit Tk. IV Madiun Membuat Pelaporan Internal maupun Eksternal untuk
kemudahan dalam audit pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit dan dilakukan
secara tepat waktu.
23. Penetapan Rapat di Rumah sakit TK IV Madiun.
24. Penetapan pelayanan rumah sakit
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun
Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN
NOMOR : .............../2016
Aktif In Aktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 5
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan Obat 15 15 2 2
7 Jantung 10 10 2 2
8 Paru 5 10 2 2
5. a. Kebijakan Rumah Sakit melindungi rekam medis, baik data manual maupun data
elektronik dan informasi lainnya dari akses / otorisasi staf profesional kesehatan yang
telah ditentukan oleh Rumah Sakit
1) Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
rekam medis.
2) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan- badan
atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3) Selama penderita berobat kepoliklinik atau dirawat, rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat dan menjaga kerahasiannya.
6. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang
akan dipergunakan untuk pelayanan kesehatan, meliputi :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, memuat :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Penanggung
No. No. RM Nama Formulir
Jawab Pengisian
Dokter, Petugas
4. RM / 003 / RI Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
TPP
Dokter,
Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Perawat/Bidan,
18. RM / 008 / RI
Terintegrasi Petugas farmasi,
Ahli gizi
Dokter,
Catatan Perkembangan Pasien
20. RM / 009 / RI Perawat/Bidan, Ahli
Terintegrasi
gizi, Apoteker
Rencana Asuhan Keperawatan
21. RM / 010 / RI Perawat
Dewasa
Rencana Asuhan Keperawatan Anak
22 RM / 010.B / RI Perawat
Rencana Asuhan Keperawatan
23 RM / 010.C / RI Bidan/Perawat
Neonatus
24. RM / 011 / RI Partograf Bidan
Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian
Asuhan Keperawatan Pre, Intra Dan
1. RM / 017 / RI Perawat
Post Operasi
2. RM / 017.A / RI Asesmen Pra Anestesi Dokter Anastesi
8. Perawat, Dokter
RM / 017.G / RI Lembar Pemantauan Anestesi
anestesi
Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian
Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian
34. Dokter,
RM / 022.A / RI Serah Terima Pasien Antar RS
Perawat/Bidan
Lembar Penempelan Surat (M.R.S
35. RM / 022.B / RI Perawat/Bidan
RUJUKAN, DLL)
1. Rapat Rutin. Rapat yang diselenggarakan secara rutin dan terus menerus :
a. Rapat Komite Medik
1) Penyelenggara : Komite Medik.
2) Hari : Rabu.
3) Waktu : Pukul 08.30 s.d selesai
4) Pelaksanaan Satu Bulan Sekali
5) Tempat : Ruang Komite Medik
b. Rapat Kasus Medis.
1) Penyelenggara : Komite Medik.
2) Hari : Kamis
3) Waktu : Pukul 08.30 s.d selesai.
4) Pelaksanaan : Setiap Minggu ke 2 dan 3
5) Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
c. Rapat Komite Keperawatan.
1) Penyelenggara : Komite Keperawatan.
2) Hari : Jumat.
3) Waktu : Pukul 13.00 s.d selesai.
4) Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
5) Tempat : Ruang Komite Keperawatan
d. Rapat Koordinasi Keperawatan dan Staf Rumkit.
1) Penyelenggara : Komite Keperawatan.
2) Hari : Selasa
3) Pelaksanaan : Setiap Minggu Ke 1 dan 2
4) Waktu : Pukul 12.30 s.d selesai.
5) Tempat : Ruang Kainstalwatnap
e. Rapat Staf
1) Penyelenggara : Seksi Tata Usaha Urusan Dalam.
2) Hari : Selasa.
3) Waktu : Pukul 10.00 s.d selesai.
4) Pelaksanaan : Setiap Minggu ke 1 dan ke 3
5) Tempat : Aula Rumkit Tk. IV Madiun
f. Rapat Kredensial Profesi Lain.
1) Penyelenggara : Tim Kredensial Profesi Lain.
2) Hari : Senin.
3) Waktu : Pukul 13.00 s.d selesai.
4) Pelaksanaan : Satu Bulan Sekali
5) Tempat : Aula Rumkit Tk. IV Madiun
2. Rapat Insidentil. Rapat yang diselenggarakan secara mendadak terkait dengan tugas-
tugas tambahan :
1. Pelayanan Instalasi :
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan
Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
No Dokter Jam Praktik
1 Poli Spesialis Bedah Senin s/d jumat
Letkol Ckm dr Adry, SpB Pkl. 08.00 - 12.00
2 Poli Kebidanan dan Kandungan Senin s/d jumat
Letkol Ckm dr Soedarmadi, Sp.oG Pkl. 08.00 -12.00
3 Poli Penyakit Dalam Senin
dr Evi ,Sp.PD Pkl. 12.00-14.00
Senin s/d jumat
Pkl. 16.00-19.00
4 Poli Anak Sabtu
dr vina SpA Pkl. 08.00-10.00
5 Poli Telinga Hidung dan Tenggorokan Senin s/d jumat
dr Hening Sp.THT Pkl. 08.00 -12.00
6 Poli Gigi Senin s/d jumat
drg Eko Putro Gunawan Pkl. 08.00 -12.00
drg J soedarto
7 Poli umum
Mayor Ckm dr Setia dewi Senin s/d jumat
dr Thursia noorsym Pkl. 08.00 -12.00
dr Januar angga
dr Eric diono
dr Duri widy marantika
dr Herry Prasetyanto
Pelayanan radiologi dan laboraturium dilaksanakan setiap senin sampai jumat dari jam 8
sampai jam 16.00, di luar jadwal tersebut, rumah sakit Tk.IV menjalin kerja sama rujukan
untuk pelayanan radiologi dan laboratorium dengan rumah sakit umum soedono dan
Laboratorium klinik sarana medika
Setiap pasien yang datang berobat ke Instalasi Rawat Jalan dan Gawat Darurat, mendapat
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur rumah sakit dan standar pelayanan
medis.
Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on
call.
Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan
etiket RS yang berlaku.
Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
2. Skrining dan triase :
Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani
oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk
darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
4. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
Pada saat proses rujukan, petugas medis yang mendampingi pasien bertanggung jawab
selama proses rujukan.
Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama transportasi harus sudah tersedia
selama proses rujukan.
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
6. Penundaan pelayanan :
Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
7. Pemulangan pasien :
DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan.
Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai
kebutuhan pasien.
Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
8. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
9. Hak pasien dan keluarga :
Menghormati kebutuhan privasi pasien.
Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
Melindungi dari kekerasan fisik.
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun
diluar rumah sakit.
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan
hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
Setiap tindakan medis yang tidak mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga termasuk
resusitasi hanya akan dilaksanakan apabila telah mendapat persetujuan dari pasien atau
keluarga.
11. Pelayanan pasien tahap terminal :
Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan
Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon
terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya
serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 4 Januari 2 016