DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

BUKU PANDUAN
Tentang
PANDUAN TRANSFER PASIEN
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

NOMER KEP / / / 2016 TANGGAL 04 JANUARI 2016
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

NOMOR :

TENTANG

PANDUAN TRANSFER PASIEN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan rumah

sakit, maka diperlukan standarisasi pemindahan pasien dari satu unit
pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam maupun di luar RS yang
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk.IV Madiun;
2. Bahwa agar proses transfer pasien terlaksana dengan baik dan
terstandardisasi maka perlu suatu Panduan Transfer Pasien sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pendaftaran pasien;
3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
7. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor 74 /XII/2014 tanggal
02 Desember 2014 tentang Organisasi dan Tugas Detasemen
 Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah) diantaranya Organisasi dan
Tugas Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
TK.IV MADIUN
KEDUA : Panduan Transfer Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Tk.IV Madiun
sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
KETIGA : Panduan Transfer Pasien di lingkungan Rumah Sakit Tk.IV Madiun
digunakan dalam pemindahan pelayanan pasien dari satu unit kerja
ke unit kerja lain di Rumah Sakit Tk.IV Madiun.
KEEMPAT : Keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Madiun,
Pada tanggal : 14 Januari 2016

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
 DAFTAR ISI

Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV Madiun Nomor Kep / 206 / I / 2016 tanggal 4
Januari 2016 tentang Buku Panduan Tentang Tranfer Pasien Rumah Sakit tk.IV Madiun.

LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ....................................................................................................... 1
B. Definisi .................................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................. 3
A. Kategori Transfer Pasien ........................................................................................ 3
B. Petugas Pelaksana Transfer Pasien ...................................................................... 3
C. Komunikasi ............................................................................................................. 4
D. Peralatan Medis Dan Obat-Obatan ........................................................................ 5
E. Transportasi Rujukan ............................................................................................. 8
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................... 9
A. Kriteria Transfer ...................................................................................................... 9
B. Kriteria Masuk Dan Keluar Unit Khusus ................................................................. 9
C. Tata Laksana Pengambilan Keputusan Transfer Pasien ...................................... 11
D. Tata Laksana Persiapan Pasien ........................................................................... 11
E. Tata Laksana Menentukan Rumah Sakit Penerima Rujukan Dapat Memenuhi
Kebutuhan Pasien ................................................................................................ 12
F. Tata Laksana Pencatatan Rekam Medis Pasien .................................................. 12
G. Tata Laksana Monitoring Pasien Selama Proses Transfer ................................... 12
H. Tata Laksana Serah Terima Pasien (Hand Off).................................................... 14
I. Tata Laksana Hand Off Antar Shift Kerja ............................................................. 15
J. Tata Laksana Rujukan Ke Rs Lain ....................................................................... 15
K. Tata Laksana Pendokumentasian Proses Rujukan Di Lakukan Di Dalam
Rekam Medis ....................................................................................................... 17
BAB IV DOKUMENTASI .................................................................................................. 18
A. Form Serah Terima Pasien Transfer Pasien Intra Rumah Sakit ........................ 19
 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran keputusan kepala rumah sakit

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN Tk.IV madiun
NOMOR :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Seiring dengan Pelayanan Berfokus pada pasien (patient centered care), maka
integrasi pelayanan tidak lagi dihambat oleh ketidaktahuan pemberi pelayanan dari
satu unit pemberi layanan dengan pemberi pelayanan unit pemberi layanan lainnya
dalam rumah sakit, maupun antar rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. Mengingat kompleksitas unit pemberi layanan di dalam suatu
rumah sakit dan kesibukan para pemberi layanan, kerap kali menyebabkan
terbentuknya dinding pemisah antar unit pemberi layanan maupun antar pemberi
pelayanan, berupa minimnya informasi yang tersampaikan kepada pemberi pelayanan
pada unit layanan berikutnya, sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan pasien
menjadi kurang optimal, bahkan terjadi over treatment (pengobatan ganda) yang tidak
diperlukan.
Berdasarkan penelitian diketahui bahwa 20-30% informasi tidak tersampaikan
kepada pemberi pelayanan berikutnya selama proses transfer dan tidak
terdokumentasi pada berkas rekam medis pasien. Akibatnya menimbulkan dampak
ikutan berupa tertundanya bahkan terulangnya penegakan diagnosis dan pengobatan
medis, yang pada akhirnya berdampak pada rendahnya kualitas pelayanan klinis
pasien, berkurangnya kepuasan pasien, bertambahnya lama perawatan pasien, dan
bertambahnya biaya perawatan kesehatan pasien.
Panduan ini memberikan ketentuan yang perlu diperhatikan oleh pemberi
pelayanan, dokter, dokter spesialis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya
dalam memberikan pelayanan kepada pasien di unit layanan masing-masing.

B. Definisi
1. Transfer Pasien
Transfer pasien didefinisikan sebagai suatu proses pemindahan atau serah
terima kewenangan primer (primary authority) dan tanggung jawab atas pemberian
asuhan klinis pasien dari suatu unit pemberi asuhan pelayanan kepada unit
penerima asuhan pelayanan selanjutnya di dalam rumah sakit maupun di luar
rumah sakit.
2. Serah terima/Penyerahan Pasien (Handoff)
Serah terima (handoff) adalah salah satu kegiatan utama transfer pasien
yang bertujuan untuk menyediakan informasi yang akurat atas asuhan pasien,
pengobatan pasien, kondisi terkini pasien, dan perubahan kondisi pasien yang
mungkin terjadi untuk mencapai kesinambungan asuhan pelayanan pasien dan
keselamatan pasien.

1
 2

Handoff asuhan pasien dilaksanakan apabila terjadi perubahan pada lokasi asuhan
pasien atau perubahan pemberi asuhan pasien, seperti:
a. Perubahan tingkat asuhan pasien
Pasien MRS dari klinik rawat jalan, IGD, atau unit pemberi asuhan lainnya
(Kamar Operasi, Kamar Bersalin, dsb.)
Transfer pasien dari IGD ke HCU
Transfer pasien dari klinik rawat jalan ke IGD
b. Transfer sementara asuhan pasien
Transfer dari ruangan rawat inap, klinik rawat jalan, atau IGD ke unit
penunjang diagnostik
c. Pemulangan/discharge/keluar rumah sakit
Transfer alih rawat ke rumah sakit lain
Transfer pasien ke rumah tinggal
Transfer pasien ke sarana pelayanan kesehatan lain untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik
d. Pergantian shift pemberi asuhan
Pergantian shift kerja
Cuti DPJP didelegasikan ke DPJP pengganti
Penerima dan sekaligus Pemberi Asuhan berikutnya bertanggung jawab atas
asuhan pasien berikut:
a. Melaksanakan kegiatan asuhan klinis secara kompeten
b. Mengetahui narasi riwayat asuhan pasien (keluhan utama dan riwayat
kesehatan pasien yang relevan)
c. Menyadari data atau kejadian penting atas kondisi pasien
d. Mengetahui data penting untuk monitoring perubahan dan tingkat
ketidakpastian kondisi pasien
e. Mampu menangani terulangnya kejadian sebelumnya dan mengantisipasi
kemungkinan terjadinya kejadian yang akan datang
f. Merencanakan strategi asuhan pasien selanjutnya
g. Melakukan koordinasi ke atas maupun koordinasi ke bawah
kewenangannya dan melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam pemberian asuhan pasien selanjutnya
h. Melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan

2
 3

BAB II
RUANG LINGKUP

C. Kategori Transfer Pasien

1. Transfer Antar Rumah Sakit (Inter Hospital)
a. Transfer antar Rumah Sakit
b. Transfer antara Rumah Sakit ke Layanan Lain
2. Transfer Intra Rumah Sakit (Intra Hospital)
a. Transfer antar Profesi
Transfer yang dilakukan antara dokter operator bedah kepada dokter spesialis
anestesi di ruang pulih sadar; perawat ambulance dengan perawat Instalasi
Gawat Darurat
b. Transfer Antar Unit Kerja
Transfer yang dilakukan antar Tim IGD dengan Tim HCU atau dengan Tim
Rawat Inap; antara Tim Rawat Inap dengan Tim Penunjang Diagnostik lain;
antara Tim Rawat Inap dengan Tim Kamar Operasi atau Tim Kamar Bersalin;
transfer antar Poli Spesialis di Unit Rawat Jalan.
c. Transfer Antar Shift Kerja (Operan pasien)
Transfer yang dilakukan antara Tim yang memberikan asuhan pasien pada
suatu shift ke Tim pada shift berikutnya dalam satu Unit pemberi layanan,
misalnya Tim IGD, Tim Rawat Inap. Kegiatan transfer pada kategori ini lebih
menekankan pada serah terima (hand off) informasi asuhan pasien, tanpa
memindahkan posisi pasien.

D. Petugas Pelaksana Transfer Pasien

1. Tenaga Profesional yang Terlibat Yaitu Petugas IGD Dan HCU Yang Bertugas
Dengan Kriteria :
a. DPJP sebagai pengambil keputusan transfer pasien
b. Dokter Umum Jaga
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
c. Perawat
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
2. Kriteria dan kualifikasi tenaga pelaksana transfer
Petugas pendamping Keterampilan yang
Pasien Peralatan Utama
(minimal) dibutuhkan
Derajat 0 Tidak perlu dokter Bantuan hidup dasar
perawat atau parmedis
Derajat 0,5 Tidak perlu dokter Bantuan hidup dasar
(orang perawat atau parmedis
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/petugas yang Bantuan hidup dasar Oksigen
berpengalaman (sesuai Pelatihan tabung gas Suction
dengan kebutuhan Pemberian obat- Tiang infus
pasien) obatan portabel
Kenal akan tanda Pompa infus
3
 4

deteriorasi dengan baterai

Keterampilan Oksimetri denyut
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Perawat dan petugas Semua ketrampilan di Semua peralatan
yang berpengalaman atas, ditambah; di atas,
(sesuai dengan Dua tahun pengalaman ditambah;
kebutuhan pasien) dalam perawatan Monitor EKG
intensif (oksigenasi, dan tekanan
sungkup pernapasan, darah
defibrillator, monitor) Defibrillator
Derajat 3 Dokter, perawat Standar kompetensi Monitor HCU
petugas yang dokter harus di atas portabel yang
berpengalaman standar minimal lengkap
Dokter: Ventilator dan
Keterampilan bantuan peralatan
hidup dasar dan lanjut transfer yang
Perawat: memenuhi
Keterampilan bantuan standar minimal.
hidup dasar dan lanjut

E. Komunikasi
1. Dalam proses transfer pasien perlu dilakukan komunikasi dalam bentuk tatap muka
secara langsung, yang terdiri atas elemen informasi sebagai berikut:
a. I-D-E-A-L
I Identity Identitas pasien : nama, nomor Rekam Medis, tanggal lahir
D Diagnosis Diagnosis dan kondisi saat ini
E Events Kejadian/kondisi terakhir dan perubahan kondisi atau pengobatan
A Anticipated Antisipasi terhadap perubahan kondisi dan pengobatan,
monitoring
L Leave Luangkan waktu untuk memberi kesempatan bertanya/klarifikasi

b. I-S-O-B-A-R
I Identification of PERKENALAN DIRI PETUGAS DAN PASIEN
Patient Melakukan identifikasi untuk memastikan identitas pasien
sesuai dengan pasien yang bersangkutan, terdiri atas
Nama Pasien, Tanggal Lahir dan Nomor Rekam Medis
S Situation and PERNYATAAN SINGKAT PERMASALAHAN PASIEN
Status Status klinis pasien, misalnya status kesadaran, tanda vital,
instruksi asuhan selanjutnya, kebutuhan pasien, termasuk
prospek/prognosis pasien saat transfer
O Observation TANDA VITAL TERKAHIR & ASESMEN KLINIS
Observasi terakhir yang dilakukan terhadap pasien,
termasuk monitoring selama proses transfer yang barus
4
 5

saja berlangsung
B Background & PERNYATAAN SINGKAT RIWAYAT PENYAKIT
History Riwayat penyakit dan penyakit penyerta, temuan alergi,
pemeriksaan ifisk, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis
kerja
A Assessment & PENYAMPAIAN RENCANA ASUHAN PASIEN
Actions Sharing kondisi pasien yang telah teratasi selama asuhan
sebelumnya, dan temuan abnormal pemeriksaan
penunjang diagnostik atau hasil yang tertunda, termasuk
rencana asuhan pasien selanjutnya
R Responsibility & KONFIRMASI DAN SERAH TERIMA TANGGUNG JAWAB
Risk Serah terima kewenangan dan tanggung jawab pasien
Management berupa tanda tangan pada Form Serah Terima Pasien ;
termasuk prosedur read-back atas temuan informasi kritis,
dan penyampaian kewaspadaan terhadap risiko penyakit
menular
2. Informasi yang disampaikan dan diterima tercatat dalam Form Serah Terima
Pasien dan disatukan dengan rekam medis pasien.
3. Komunikasi dilaksanakan sedemikian sehingga penyampaian informasi diterima
dan dimengerti dengan baik oleh penerima informasi, dan tidak terjadi:
Informasi tidak disampaikan sebagian atau seluruhnya kepada penerima
Informasi yang salah disampaikan kepada penerima
Informasi disampaikan tetapi tidak diterima dan dimengerti dengan baik oleh
penerima
4. Penerima informasi perlu melakukan klarifikasi dengan melakukan repeat-back dan
read-back

F. Peralatan Medis Dan Obat-Obatan

3. Peralatan Transfer Minimal Untuk Antar Rumah Sakit
a. Manajemen jalan napas / oksigenasi (dewasa dan anak)
1) Sistem bag-valve dewasa dan anak dengan reservoir oksigen
2) Sungkup dewasa dan anak
3) Penghubung sistem bag-valve dengan endotracheal (ETT)/ tracheostomy
tube
4) Monitor end-tidal carbon dioxide (dewasa dan anak)
5) Laringoskop Miller
6) Stilet / mandrin ETT (dewasa dan anak)
7) Forceps Magil (dewasa dan anak)
8) Selang ETT (5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0)
9) Pegangan laringoskop (dewasa dan anak)
10) Baterai cadangan dan bola lampu laringoskop
11) Nasopharyngeal airways (NPA) / Oropharyngeal airways (OPA)
12) Pisau bedah (scalpel)
13) Alat krikotiroidotomi
14) Pelumas / gel
5
 6

15) Nasal kanul (dewasa dan anak)

b. Lem perekat
c. Nebulizer
d. Kapas alkohol
e. Brankar (dewasa dan anak)
f. Jarum untuk bone marrow (sum-sum tulang belakang) untuk infus pada anak
g. Pengukur tekanan darah
h. Winged needle
i. Telepon genggam
j. Gel / bantalan elektroda defibrillator
k. Stik gula darah sewaktu (GDS)
l. Monitor EKG / defibrillator
m. Elektroda EKG
n. Senter dengan baterai cadangan
o. Pompa infus (infusion pumps)
p. Selang infus
q. Three-way
r. Kateter intravena
s. Cairan infus (normal saline-NS, ringer laktat-RL, dekstrosa 5%)
t. Spuit
u. Klem Kelley
v. Oksimetri denyut
w. Nasogastric tube (NGT)
x. Tali penahan untuk ekstremitas
y. Stetoskop
z. Suction
aa. Kassa
bb. Tourniquet
cc. Gunting
dd. Tambahan:
1) Alat imobilisasi spinal
2) Ventilator portable
4. Standar Obat-obatan Minimal untuk Transfer Pasien antar Rumah Sakit

6
 7

a. Adenosine, 6mg/2ml v. Lidokain, 2g/10ml

b. Albuterol, 2,5mg/2ml w. Manitol, 50g/50ml
c. Amiodaron, 150mg/3ml x. MgSO4, 1g/2ml
d. Atropine, 1mg/10ml y. Metilprednisolon, 125mg/2ml
e. Kalsium klorida, 1g/10ml z. Metoprolol, 5mg/5ml
f. Catacaine/hurricaine spray aa. Nalokson, 2mg/2ml
g. Dekstrosa 25%, 10ml bb. Nitrogliserin IV, 50mg/10ml
h. Dekstrosa 50%, 50ml cc. Nitrogliserin tablet, 0,4mg
i. Digoksin, 0,5mg/2ml dd. Nitroprusid, 50mg/2ml
j. Diltiazem, 25mg/5ml ee. Normal Saline NS, 30 ml untuk
k. Difenhidramin, 50mg/1ml injeksi
l. Dopamine, 200mg/5ml ff. Fenobarbital, 65mg/ml atau
m. Epinefrin, 1mg/10ml (1:10.000) 130mg/ml
n. Epinefrin, 1mg/1ml (1:1.000) gg. KCl, 20 mEq/10ml
o. Fosfenitoin, 750mg/10ml hh. Prokainamid, 1.000mg/10ml
p. Furosemide, 100mg/10ml ii. Natrium bikarbonat, 5mEq/10ml
q. Glucagon, 1mg (vial) jj. Natrium bikarbonat, 50mEq/50ml
r. Heparin, 1.000 U/1ml kk. Akua bidestilata, 30ml untuk
s. Isoproterenol, 1mg/5ml injeksi
t. Labetalol, 40mg/8ml ll. Terbutalin, 1mg/1ml
u. Lidokain, 100mg/10ml mm. Verapamil, 5mg/2
Obat-obatan berikut ini ditambahkan ke tas emergency segera sebelum transfer sesuai
dengan indikasi pasien:
a. Analgesik narkose (morfin, fentanil)
b. Sedasi / hypnosis (lorazepam, midazolam, propofol, etomidat, ketamin)
c. Agen neuromuscular blocker (suksinilkolin, pankuronium, atrakurium, rokuronium)
d. Prostaglandin E1
e. Surfaktan paru

G. Transportasi Rujukan
1. Gunakan mobil ambulan. Mobil dilengkapi soket listrik 12 V, suplai oksigen,
monitor, dan peralatan lainnya
2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk mentransfer
pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen, baterai cadangan, dll).
3. Standar Peralatan di Ambulan
a. Suplai oksigen
b. Ventilator
c. Jarum suntik
d. Suction
e. Baterai cadangan
f. Syringe / infusion pumps (tinggi pompa sebaiknya tidak melebihi posisi pasien
g. Alat penghangat ruangan portabel (untuk mempertahankan temperatur
pasien)
h. Alat kejut jantung (defibrillator)

7
 8

4. Tim transfer/ SDM pendamping dapat memberi saran mengenai kecepatan

ambulan yang diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
5. Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir ambulans.
Tujuannya adalah untuk memfasilitasi transfer yang lancar dan segera dengan
akselerasi dan deselerasi yang minimal.
6. Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang sangat padat
penduduknya
7. Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan sabuk pengaman.
8. Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi segera,
berhentikan ambulan di tempat yang aman dan lakukan tindakan yang diperlukan.
9. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan, gunakanlah pakaian
yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.
 9

BAB III

TATA LAKSANA

A. Kriteria Transfer
1. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/
rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
paramedis (selama transfer).
2. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani
perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan perawatan di ruang
rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
3. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis
lainnya).
4. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas
yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan
perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).

B. Kriteria Masuk Dan Keluar Unit Khusus

5. Indikasi Masuk Kamar Bersalin
a. Tanda-tanda inpartu
b. Usia kehamilan cukup
c. Tidak didapatkan faktor risiko tinggi pada ibu bersalin dengan indikasi operasi
6. Indikasi Keluar Kamar Bersalin
a. Partograf tidak menunjukkan kemajuan persalinan
b. Terjadi kegawatdaruratan obstetric yang memerlukan tindakan operasi
c. Pasca persalinan, bayi dan pplacenta telah dilahirkan, perawatan perineum dan
vulva hygiene, dan ibu dalam keadaan stabil
7. Indikasi Masuk HCU
a. Pasien Prioritas 1
Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan titrasi,
seperti dukungan/bantuan centilasi dan alat bantu suportif kontinyu;
pengobatan kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu titrasi
dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain: pasca bedah
 10

kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan

elektrolit yang mengancam nyawa.
b. Pasien Prioritas 2
Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di HCU, yang
sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya
pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien
kelompok ini antara lain: penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan
berat atau yang telah mengalami pembedahan mayor.
c. Pasien Prioritas 3
Pasien yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang
mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi.
Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di HCU pada golongan ini
sangat kecil. Contoh pasien kelompok ini antara lain: penyakit dengan
keganasan metastatic dengan penyulit infeksi, pericardial tamponade,
sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal
disertai komplikasi penyakit aku berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini
hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya sajam dan usaha terapi mungkin
tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.
8. Indikasi Keluar HCU
a. Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support
b. Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
c. Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan
kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang
d. Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak
berespons terhadap terapi HCU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka
pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya
e. Pengaturan untuk perawatan non HCU yang sesuai hendaknya
dipertimbangkan sehingga kelanjutan perawatan yang memadai tetap terjamin
Indikasi pasien yang dipindahkan dari HCU berdasarkan pertimbangan medis oleh
kepala HCU dan tim yang merawat pasien.
9. Indikasi Masuk Ruang Pemulihan
Semua pasien yang telah menjalani tindakan anestesi harus masuk ruang pulih
sadar kecuali yang membutuhkan penanganan intensif di HCU
10. Indikasi Keluar Ruang Pemulihan
a. Jalan nafas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperatur dalam kondisi baik
dan stabil.
b. Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan intensif pasca bedah.
c. Skor Aldrette > 8. ( terlampir )
d. Skor Bromage 0. ( terlampir )
e. Skala nyeri < 4 . ( terlampir )
f. Tidak mual / muntah
g. Disetujui oleh dokter anestesi dan ditandatangani pada rekam medis anestesi
pasien
 11

C. Tata Laksana Pengambilan Keputusan Transfer Pasien

1. Sesuai kondisi dan indikasi pasien, DPJP mengambil keputusan untuk melakukan
transfer pasien dan mencatat pada berkas rekam medis pasien, setelah
menginformasikan dan melibatkan pasien dan keluarga atas keputusan tersebut.
2. Pada kondisi khusus DPJP meminta persetujuan tertulis pasien dan atau keluarga
atas keputusan transfer pasien tersebut.
3. Instruksi transfer pasien meliputi informasi mengenai unit tujuan transfer, waktu
pelaksanaan transfer, monitoring dan asuhan klinis yang perlu dilaksanakan
selama proses transfer, instruksi khusus yang perlu dilaksanakan oleh unit
penerima transfer
4. Perawat pelaksana pada unit kerja tersebut terlebih dahulu mengkomunikasikan
kepada perawat unit penerima transfer dan memastikan bahwa unit tersebut
dapat menerima dan melanjutkan asuhan pasien.

D. Tata Laksana Persiapan Pasien

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang
aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau
kondisi sudah stabil)
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya
akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia
harus sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
4. Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada prosedur
/ pengaturan transfer pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat
hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan
pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator
portabel selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan
teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed Drainage-
WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan
transfer
7. Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan
segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi
khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
 12

8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen
menilai kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.

E. Tata Laksana Menentukan Rumah Sakit Penerima Rujukan Dapat Memenuhi

Kebutuhan Pasien
1. DPJP menentukan kebutuhan akan pemeriksaan penunjang, misal pemeriksaan
lab, radiologi .
2. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa diperlukan
pemeriksaan penunjan pasien dan keluarga pasien setuju dan menandatangani
persetujuan.
3. DPJP menuliskan permintaan pemeriksaan penunjang pada form lab/radiologi.
4. Perawat membawa pengantar pemeriksaan penujang ke unit penunjang. Unit
penunjang melakukan konfirmasi dan klarifikasi tentang pemeriksaan pemeriksaan
penunjang yang dimaksud.
5. Unit penunjang memberikan informasi kepada ruangan tempat pasien dirawat
mengenai tempat dan waktu pemeriksaan.
6. Unit penunjang melakukan pencatatan pasien yang melakukan pemeriksaan dalam
buku ekspedisi.
7. Pasien diantar oleh perawat dengan memakai ambulance rumah sakit.

F. Tata Laksana Pencatatan Rekam Medis Pasien

1. Gunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar, hindari penulisan singkatan dan
istilah yang tidak baku yang dapat menyebabkan salah interpretasi.
2. Isilah Form Serah Terima Pasien dengan tinta hitam
3. Apabila salah menulis, jangan dihapus. Coretlah tulisan yang salah, tuliskan yang
benar di atas atau di samping tulisan yang salah, kemudian berikan paraf.
4. Form Serah Terima Pasien setelah ditandatangani, dijadikan satu dalam berkas
Rekam Medis pasien

G. Tata Laksana Monitoring Pasien Selama Proses Transfer

1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama
proses transfer.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya harus
sebaik pelayanan di RS/RS tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer
dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain:
a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama transfer
b. EKG kontinu
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
g. Peralatan untuk memantau cardiac output
h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan ventilator
 13

i. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas

j. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk mencegah
terjadinya hipotermia atau hipertermia)1
4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan dan
tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup
menghabiskan baterai monitor.
5. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula arteri) disarankan.
6. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah
secara invasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut; pasien
dengan tekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada
pasien dengan inotropik).
7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status
(status volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral
diperlukan dalam pemberian obat inotropic dan vasopressor.
8. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien tertentu.
9. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan pemantauan suplai oksigen,
tekanan pernapasan (airway pressure), dan pengaturan ventilator.2
10. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang
diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan di dalam jarum
suntik)
a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3
b. Obat sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik
11. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses
terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik. 1
12. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps.
13. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik.
14. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di ambulans. 2
15. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama transfer.
16. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
17. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai (saat tidak
disambungkan dengan stop kontak/listrik).
18. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik)
19. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan dapat
memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri, pengukuran
tekanan darah (non-invasif), kapnografi, dan temperatur.
20. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat dengan cepat
menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan ekternal /
vibrasi (getaran).
21. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.
22. Ventilator mekanik yang portabel harus mempunyai (minimal):
a. Alarm yang berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya alat dari tubuh
pasien
 14

b. Mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive end expiratory

pressure) dan berbagai macam konsentrasi oksigen inspirasi
c. Pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi, frekuensi pernapasan per-menit, dan
volume tidal.
d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali (pressure-controlled
ventilation) dan pemberian tekanan positif berkelanjutan (continuous positive
airway pressure)
23. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses
transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian terapi / obat-
obatan.1
24. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana yang
diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus dilengkapi
selama transfer.
25. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat di
lembar pemantauan.
26. Monitor, ventilator, dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas dan
harus dalam posisi aman di bawah level pasien.

H. Tata Laksana Serah Terima Pasien (Hand Off)

1. Setibanya di Unit penerima transfer, perawat pelaksana transfer segera melakukan
serah terima informasi mengenai asuhan pasien, sebelum memindahkan pasien ke
Unit penerima transfer, meliputi identitas pasien, diagnosis kerja, ringkasan riwayat
kesehatan, catatan alergi, kondisi medis pasien (vital sign), hasil pemeriksaan
diagnostik penting, pengobatan sebelumnya, saat ini, dan selanjutnya,
kewaspadaan khusus yang perlu dilakukan terhadap pasien, dan catatan
monitoring selama proses transfer.
2. Kegiatan serah terima pasien dilakukan dengan cara bertatap muka langsung,
dimana kedua belah pihak tidak sedang melakukan kegiatan lain.
3. Perawat penerima transfer melakukan verifikasi atas informasi yang diterima,
termasuk proses pengulangan (repeat-back) dan pembacaan kembali (read-back)
seperlunya.
4. Apabila diperlukan, perawat penerima/petugas transfer melakukan review atas data
riwayat kesehatan pasien, berupa asuhan pasien dan pengobatan sebelumnya,
dan segera melakukan pemeriksaan vital sign atas pasien tersebut.
5. Seyogyanya selama proses serah terima (hand off) tidak dilakukan interupsi untuk
meminimalkan informasi yang tertinggal atau terlupakan.
6. Perawat pelaksana transfer menyerahkan obat-obatan yang diperlukan, hasil
pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan kepada perawat penerima transfer,
yang selanjutnya memeriksa dan melakukan verifikasi atas penyerahan tersebut.
7. Apabila perawat penerima transfer mendapati bahwa asuhan yang seharusnya
diterima sesuai dengan kondisi pasien tersebut, namun belum tercantum dalam
berkas rekam medis serah terima tersebut, maka wajib dilakukan klarifikasi kepada
perawat pengirim. Misalnya: didapatkan keluhan nyeri pada pasien, namun dalam
dokumen serah terima belum dicantumkan adanya pemberian obat anti nyeri, maka
perawat penerima wajib menanyakan apakah pasien tersebut sudah atau belum
 15

mendapatkan obat anti nyeri tersebut; pasien yang baru selesai dioperasi, pada
saat hand off antar shift didapatkan fakta bahwa pasien belum pernah bangun dari
tempat tidur, maka perlu dilakukan klarifikasi kepada perawat shift selanjutnya
bahwa pasien perlu mendapatkan pengawasan atas risiko jatuh.
8. Seluruh serah terima pasien ditulis pada Form Serah Terima Pasien (terlampir) dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan mencantumkan nama terang.
9. Tanggung jawab asuhan pasien dipindahkan kepada Unit penerima setelah
dilakukan tanda tangan.

I. Tata Laksana Hand Off Antar Shift Kerja

1. Sedikitnya 30 menit sebelum shift kerja berakhir, petugas yang masih mempunyai
tanggung jawab asuhan pasien di Unit kerjanya, wajib melaksanakan handoff
kepada petugas shift berikutnya.
2. Penanggung jawab shift saat itu dengan penanggung jawab shift berikutnya diikuti
oleh petugas lainnya melakukan rekapitulasi dan melaporkan hasil asesmen
kondisi terakhir pasien di ruangan perawat.
3. Laporan berupa identitas pasien, diagnosis kerja, hasil pemeriksaan diagnostic
kritis, pengobatan, monitoring, dan rencana pelayanan kesehatan yang sudah,
sedang, dan akan dilaksanakan terhadap pasien.
4. Setelah laporan selesai dilaksanakan, tim menuju ke masing-masing pasien;
penanggung jawab shift saat itu memperkenalkan penanggung jawab shift
berikutnya dan atau anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab khusus atas
pasien tersebut, serta memberitahukan bahwa pelayanan asuhan pasien
selanjutnya akan dilaksanakan oleh tim tersebut.

J. Tata Laksana Rujukan Ke Rumah Sakit Lain

1. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kasus pasien
bahwa pasien perlu /dapat ditangani ditempat lain.
2. Dokter melengkapi RM pasien dan menyiapkan berkas penunjang yang akan
diperlukan di rumah sakit rujukan.
3. Dokter melengkapi resume medis pasien dan menuliskan nama Rumah Sakit &
Dokter yang dituju. Dan Perawat yang ditunjuk sebagai tim transfer melengkapi
form catatan perpindahan pasien antar RS.
4. Keluarga pasien menyelesaikan biaya administrasi di RS TK. IV Madiun
5. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien
sebelum dilakukan transfer.
6. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter penanggung jawab di
kedua rumah sakit, untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien.
7. Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya (biasanya perawat senior).
Bertugas sebagai komunikator utama sampai transfer selesai dilakukan.
a. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan
penjelasan mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan
tanggung jawab kepada perawat yang menggantikan.
 16

b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan, jika ingin

menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-satunya untuk diskusi
selanjutnya antara rumah sakit dengan layanan ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien
kepada rumah sakit tujuan.
8. Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan mengenai
penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya
melalui telfon perihal rujukan kepada rumah sakit yang dituju.
9. Tim Transfer memberikan informasi kepada RS rujukan data pasien yang
tercantum dalam surat rujukan
10. Tim transfer mengantar pasien ke tempat rujukan dan tim melakukan observasi
pasien selama perjalanan dan form hasil observasi disatukan dengan RM pasien.
11. Perawat melakukan serah terima pasien setelah tiba di rumah sakit yang dituju

K. Tata Laksana Pendokumentasian Proses Rujukan Di Dalam Rekam Medis

1. Di status pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang
menerima tujuannya mengetahui dengan jelas rumah sakit yang dituju dan nama
petugas yang setuju menerima pasien
a. Mencatat nama rumah sakit yang dituju serta nama petugas yang dituju
b. Menginformasikan kondisi/ status pasien kepada petugas rumah sakit yang
dituju
c. Menginformasikan kepada keluarga nama dan alamat rumah sakit
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal- hal lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk Pengertiannya adalah catatan kondisi
pasien selama proses pemindahan pasien dan dokumentasi pasien. Pencatatan
dan pendokumentasian dilakukan pada saat pasien masuk ataupun rawat jalan.
Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO dan kebijakan
MOU antar rumah sakit. Adapun Tata Laksana dalam dokumentasinya adalah
Perawat mencatat keadaan pasien dari awal sampai dirujuk secara rinci :
i. Mengisi Formulir Monitor pasien antara lain
a. Nama Pasien
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Diagnosis medis
e. Diagnosis keperawatan
f. Catatan keperawatan terdiri dari tensi,nadi,suhu,keadaan umum pasien
ii. Nama petugas yang bertugas saat itu
3. Di status pasien yang pindah dicatat alasan-alasan Dari rujukan / kepindaha.
Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO dan kebijakan
MOU antar rumah sakit. Perawat mencatat alasan pasien dirujuk :
a. Tempat tidur pasien rumah sakit penuh
b. Permintaan keluarga pasien
c. Sesuai dengan kesatuan dan status pasien
d. Petugas mencatat alasan pasien dirujuk ke dalam buku registrasi untuk
mempermudah informasi
 17

4. Di status pasien yang pindah dicatat segala perubahannya dari kondisi / status
pasien selama proses transfer Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain
diatur dalam SPO dan kebijakan MOU antar rumah sakit Pemindahan pasien
dilengkapi status dan teregistari pada buku ekspedisi alih rawat. Petugas mencatat
kondisi pasien pada saat transfer pasien tentang
a. Kondisi pasien tidak sadar (kesadaran pasien),
b. Terpasang ventilator termonitor,
c. Pencatatan tensi, nadi, pernapasan
d. Catatan cairan infuse
e. Apabila terjadi terjadi keadaan pasien memburuk, lakukan sesuai dengan SOP
f. Petugas menyampaikan kepada keluarga pasien tentang kondisi Pasien
5. Di status pasien yang pindah dicatat kondisi spesifik/khusus sehubungan dengan
proses pindah. Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO
dan kebijakan MOU antar rumah sakit Pemindahan pasien dilengkapi status dan
teregistari pada buku ekspedisi alih rawat. Adapun beberapa cara sebagai berikut.
a. Menyiapkan formulir status pasien, mencatat kondisi pasien, menyiapkan proses
pindah.
b. Menulis nama, tempat tanggal lahir, diagnosa, dan tindakan yang telah
dilakukan.
c. Mengukur tanda-tanda vital, suhu, nadi, tensi, RR
d. Menyiapkan formulir pengawasan selama proses pindah.
e. Menyiapkan pasien dan segala sesuatu yang berhubungan dengan proses
pindah
 18

BAB IV DOKUMENTASI
 19
SERAH TERIMA PASIEN
ANTAR RS
A. Form Serah Terima Pasien Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
 20

Nama Pasien : No Rekam Medis

Jenis Kelamin : Lk / Pr*)
Tgl lahir / Umur : / ...... bl/th*) RS Rujukan
DPJP : .. Petugas yang telah :...
Diagnosa Utama : .... dihubungi :...
Diagnosa Sekunder : .... Tanggal :..
: ....... Jam Berangkat
Cara Bayar : ....... : WIB

1.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :.
Kesadaran : .
Tanda Vital : Tensi . mmHg Suhu ..oC Nadi x/mnt Pernafasan x/mnt
Keluhan: .
Riwayat Penyakit :....
Riwayat Alergi :......
Alasan Dirujuk :..

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN

Laboratorium :....
.......
EKG
Radiologi :...
Lainnya :..

3. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

..

4. PEMBERIAN TERAPI
Infus :..
Obat Injeksi :
1 3 ........................
2 4 ..
Obat Oral :
1 4
2 5
3 6
Lainnya :.....................

5. OBSERVASI SELAMA PROSES TRANSFER

..( Bila tidak cukup dilanjutkan di balik lembar ini ).

Madiun, Tgl ... Pkl WIB

Petugas Yang Menyerahkan Yang Menyetujui Petugas Yang Menerima,

.. dr.. ..
( Tanda Tangan dan Nama Terang ) ( Tanda Tangan dan Nama Terang ) ( Tanda Tangan dan Nama Terang )
 21

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal : 18 Januari 2016

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576