LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA

Panduan Transfer Pasien

KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

PembuatDokumen

drg. Rini Kusumawati Authorized Person

dr. Herry Widijanto Direktur RS

i
 RS MEDIKA MULIA
OFFICE : Jl. Mojopahit 699, Telp. (0356) 322744-324618-324717 Fax (0356)322666 Tuban-Jatim

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA TUBAN
NOMOR: 023/PER/DIR/RSMM/IX/2018
TENTANG

PANDUAN TRANSFER PASIEN

RUMAH SAKIT MEDIK MULIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA,

Menimban : a. bahwa dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan rumah
g sakit, maka diperlukan standarisasi pemindahan pasien dari satu
unit pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam maupun di luar
Rumah Sakit yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Medika Mulia;
b. bahwa agar proses transfer pasien terlaksana dengan baik dan
terstandardisasi maka perlu suatu Panduan Transfer Pasien sebagai
landasan bagi pemindahan pasien dari satu unit pelayanan ke unit
pelayanan lainnya;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
Panduan Transfer Pasien berdasarkan Peraturan Direktur Utama
Rumah Sakit Medika Mulia.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
7. Keputusan Pengurus Yayasan Bhakti Mulia Persada Nomor :
001/KPTS/YBMP/IX/2015 tentang Perubahan Pertama atas
Peraturan Internal (HBL) Rumah Sakit Medika Mulia.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN
KEDUA : Panduan Transfer Pasien di lingkungan Rumah Sakit Medika Mulia
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini.
KETIGA : Panduan Trasnfer Pasien di lingkungan Rumah Sakit Medika Mulia
digunakan dalam pemindahan pelayanan pasien dari satu unit kerja ke unit
kerja lain di Rumah Sakit Medika Mulia;

ii
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : TUBAN
PADA TANGGAL : 7 SEPTEMBER 2018

DIREKTUR,
RS MEDIKA MULIA

dr.HERRY WIDIJANTO
Nik. 180213.270

iii
 Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Medika Mulia
Nomor : 023/PER/DIR/RSMM/IX/2018
Tanggal : 7 Sepetember 2018
Tentang : Panduan Pemulangan Pasien

KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien, sering kali melibatkan berbagai
unit pelayanan di rumah sakit.Pada keseluruhan perpindahan pasien di rumah sakit, mulai
dari admisi sampai dengan kepulangan atau kepindahan, perlu disesuaikan dengan sumber
daya yang tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit.
Untuk mewujudkan asuhan pasien yang berkesinambungan (seamless), rumah
sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan dan
koordinasi di antara para dokter, perawat, dan tenaga kesehatan di berbagai unit kerja.
Panduan Transfer Pasien ini disusun sebagai acuan bagi pelaksana untuk menentukan
kriteria pindah rawat yang jelas oleh individu yang berkompeten.
Panduan ini masih perlu penyempurnaan, oleh karena itu masukan dari berbagai
pihak terkait sangat diperlukan.

Tuban, 7 September 2018

iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................iv
DAFTAR ISI....................................................................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG..............................................................................................1
B. DEFINISI..................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP...........................................................................................3
A. KATEGORI TRANSFER PASIEN.........................................................................3
B. PETUGAS PELAKSANA TRANSFER PASIEN...................................................3
C. KOMUNIKASI........................................................................................................5
D. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN.....................................................6
E. TRANSPORTASI RUJUKAN.................................................................................7
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................9
A. KRITERIA TRANSFER..........................................................................................9
B. KRITERIA MASUK DAN KELUAR UNIT KHUSUS..........................................9
C. TATA LAKSANA PENGAMBILAN KEPUTUSAN TRANSFER PASIEN........10
D. TATA LAKSANA PERSIAPAN PASIEN.............................................................11
E. TATA LAKSANA PENCATATAN REKAM MEDIS PASIEN............................11
F. TATA LAKSANA MONITORING PASIEN SELAMA PROSES TRANSFER. . .11
G. TATA LAKSANA SERAH TERIMA PASIEN (HAND OFF)..............................13
H. TATA LAKSANA HAND OFF ANTAR SHIFT KERJA......................................14
I. TATA LAKSANA RUJUKAN KE RS LAIN..........................................................14
BAB IV DOKUMENTASI..............................................................................................15
A. FORM SERAH TERIMA PASIEN – TRANSFER PASIEN INTRA RS...............15

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Seiring dengan Pelayanan Berfokus pada pasien (patient centered care), maka
integrasi pelayanan tidak lagi dihambat oleh ketidaktahuan pemberi pelayanan dari
satu unit pemberi layanan dengan pemberi pelayanan unit pemberi layanan lainnya
dalam rumah sakit, maupun antar rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. Mengingat kompleksitas unit pemberi layanan di dalam suatu
rumah sakit dan kesibukan para pemberi layanan, kerap kali menyebabkan
terbentuknya “dinding pemisah“ antar unit pemberi layanan maupun antar pemberi
pelayanan, berupa minimnya informasi yang tersampaikan kepada pemberi pelayanan
pada unit layanan berikutnya, sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan pasien
menjadi kurang optimal, bahkan terjadi over treatment (pengobatan ganda) yang tidak
diperlukan.
Berdasarkan penelitian diketahui bahwa 20-30% informasi tidak tersampaikan kepada
pemberi pelayanan berikutnya selama proses transfer dan tidak terdokumentasi pada
berkas rekam medis pasien. Akibatnya menimbulkan dampak ikutan berupa
tertundanya bahkan terulangnya penegakan diagnosis dan pengobatan medis, yang
pada akhirnya berdampak pada rendahnya kualitas pelayanan klinis pasien,
berkurangnya kepuasan pasien, bertambahnya lama perawatan pasien, dan
bertambahnya biaya perawatan kesehatan pasien.
Panduan ini memberikan ketentuan yang perlu diperhatikan oleh pemberi pelayanan,
dokter, dokter spesialis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan pelayanan kepada pasien di unit layanan masing-masing.

B. DEFINISI
1. Transfer Pasien
Transfer pasien didefinisikan sebagai suatu proses pemindahan atau serah terima
kewenangan primer (primary authority) dan tanggung jawab atas pemberian asuhan
klinis pasien dari suatu unit pemberi asuhan pelayanan kepada unit penerima
asuhan pelayanan selanjutnya di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit.
1. Serah terima/Penyerahan Pasien (Handoff)
Serah terima (handoff) adalah salah satu kegiatan utama transfer pasien yang
bertujuan untuk menyediakan informasi yang akurat atas asuhan pasien,
pengobatan pasien, kondisi terkini pasien, dan perubahan kondisi pasien yang
mungkin terjadi untuk mencapai kesinambungan asuhan pelayanan pasien dan
keselamatan pasien.
Handoff asuhan pasien dilaksanakan apabila terjadi perubahan pada lokasi asuhan
pasien atau perubahan pemberi asuhan pasien, seperti:
a. Perubahan tingkat asuhan pasien
1) Pasien MRS dari klinik rawat jalan, IGD, atau unit pemberi asuhan lainnya
(Kamar Operasi, Kamar Bersalin, dsb.)
2) Transfer pasien dari IGD ke ICU/ICCU/NICU
3) Transfer pasien dari klinik rawat jalan ke IGD
b. Transfer sementara asuhan pasien
1) Transfer dari ruangan rawat inap, klinik rawat jalan, atau IGD ke unit
penunjang diagnostik
c. Pemulangan/discharge/keluar rumah sakit
1) Transfer alih rawat ke rumah sakit lain

1
 2) Transfer pasien ke rumah tinggal
3) Transfer pasien ke sarana pelayanan kesehatan lain untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik
d. Pergantian shift pemberi asuhan
1) Pergantian shift kerja
2) Cuti DPJP didelegasikan ke DPJP pengganti

Penerima dan sekaligus Pemberi Asuhan berikutnya bertanggung jawab atas asuhan
pasien berikut:
a. Melaksanakan kegiatan asuhan klinis secara kompeten
b. Mengetahui narasi riwayat asuhan pasien (keluhan utama dan riwayat kesehatan
pasien yang relevan)
c. Menyadari data atau kejadian penting atas kondisi pasien
d. Mengetahui data penting untuk monitoring perubahan dan tingkat
ketidakpastian kondisi pasien
e. Mampu menangani terulangnya kejadian sebelumnya dan mengantisipasi
kemungkinan terjadinya kejadian yang akan datang
f. Merencanakan strategi asuhan pasien selanjutnya
g. Melakukan koordinasi ke atas maupun koordinasi ke bawah kewenangannya
dan melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian
asuhan pasien selanjutnya
h. Melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KATEGORI TRANSFER PASIEN

1. Transfer Antar Rumah Sakit (Inter Hospital)
a. Transfer antar Rumah Sakit
b. Transfer antara Rumah Sakit ke Layanan Lain
2. Transfer Intra Rumah Sakit (Intra Hospital)
a. Transfer antar Profesi
Transfer yang dilakukan antara dokter operator bedah kepada dokter spesialis
anestesi di ruang pulih sadar; perawat ambulance dengan perawat Instalasi
Gawat Darurat
b. Transfer Antar Unit Kerja
Transfer yang dilakukan antar Tim IGD dengan Tim ICU/ICCU/NICU atau
dengan Tim Rawat Inap; antara Tim Rawat Inap dengan Tim Penunjang
Diagnostik lain; antara Tim Rawat Inap dengan Tim Kamar Operasi atau Tim
Kamar Bersalin; transfer antar Klinik Spesialis di Unit Rawat Jalan.
c. Transfer Antar Shift Kerja (Operan pasien)
Transfer yang dilakukan antara Tim yang memberikan asuhan pasien pada
suatu shift ke Tim pada shift berikutnya dalam satu Unit pemberi layanan,
misalnya Tim IGD, Tim Rawat Inap. Kegiatan transfer pada kategori ini lebih
menekankan pada serah terima (hand off) informasi asuhan pasien, tanpa
memindahkan posisi pasien.

B. PETUGAS PELAKSANA TRANSFER PASIEN

1. Tenaga Profesional yang Terlibat
a. DPJP sebagai pengambil keputusan transfer pasien
b. Dokter Umum Jaga
1) Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan
bekerja di ICU
2) Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
3) Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan,
4) Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis
c. Perawat  sertifikat pelatihan transfer
1) Minimal 2 tahun bekerja di ICU
2) Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
3) Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis
2. Kriteria dan kualifikasi tenaga pelaksana transfer
Petugas
Keterampilan yang
Pasien pendamping Peralatan Utama
dibutuhkan
(minimal)
Derajat 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
Derajat 0,5 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
(orang Keamanan
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/Petugas  Bantuan hidup  Oksigen
yang berpengalaman dasar  Suction
(sesuai dengan  Pelatihan tabung  Tiang infus
kebutuhan pasien) gas portabel

3
 Petugas
Keterampilan yang
Pasien pendamping Peralatan Utama
dibutuhkan
(minimal)
 Pemberian obat-  Pompa infus
obatan dengan baterai
 Kenal akan tanda  Oksimetri
deteriorasi denyut
 Keterampilan
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Perawat dan Petugas  Semua ketrampilan  Semua
keamanan/ TPK di atas, ditambah; peralatan di
 Dua tahun atas, ditambah;
pengalaman dalam  Monitor EKG
perawatan intensif dan tekanan
(oksigenasi, darah
sungkup  Defibrillator
pernapasan,
defibrillator,
monitor)
Derajat 3 Dokter, perawat, dan Standar kompetensi  Monitor ICU
TPK/ Petugas dokter harus di atas portabel yang
keamanan standar minimal lengkap
Dokter:  Ventilator dan
 Minimal 6 bulan peralatan
pengalaman transfer yang
mengenai memenuhi
perawatan pasien standar
intensif dan bekerja minimal.
di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut

4
 Petugas
Keterampilan yang
Pasien pendamping Peralatan Utama
dibutuhkan
(minimal)
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
(lengkapnya lihat
Lampiran 1)

C. KOMUNIKASI
1. Dalam proses transfer pasien perlu dilakukan komunikasi dalam bentuk tatap muka
secara langsung, yang terdiri atas elemen informasi sebagai berikut:
a. I-D-E-A-L
I Identity Identitas pasien : nama, nomor Rekam Medis, tanggal lahir
D Diagnosis Diagnosis dan kondisi saat ini
E Events Kejadian/kondisi terakhir dan perubahan kondisi atau
pengobatan
A Anticipated Antisipasi terhadap perubahan kondisi dan pengobatan,
monitoring
L Leave Luangkan waktu untuk memberi kesempatan
bertanya/klarifikasi

b. I-S-O-B-A-R
I Identification PERKENALAN DIRI PETUGAS DAN PASIEN
of Patient Melakukan identifikasi untuk memastikan identitas pasien
sesuai dengan pasien yang bersangkutan, terdiri atas Nama
Pasien, Tanggal Lahir dan Nomor Rekam Medis
S Situation and PERNYATAAN SINGKAT PERMASALAHAN PASIEN
Status Status klinis pasien, misalnya status kesadaran, tanda vital,
instruksi asuhan selanjutnya, kebutuhan pasien, termasuk
prospek/prognosis pasien saat transfer
O Observation TANDA VITAL TERAKHIR & ASESMEN KLINIS
Observasi terakhir yang dilakukan terhadap pasien,
termasuk monitoring selama proses transfer yang barus saja
berlangsung
B Background PERNYATAAN SINGKAT RIWAYAT PENYAKIT
& History Riwayat penyakit dan penyakit penyerta, temuan alergi,
pemeriksaan ifisk, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis
kerja
A Assessment & PENYAMPAIAN RENCANA ASUHAN PASIEN
Actions Sharing kondisi pasien yang telah teratasi selama asuhan
sebelumnya, dan temuan abnormal pemeriksaan penunjang
diagnostik atau hasil yang tertunda, termasuk rencana
asuhan pasien selanjutnya
R Responsibility KONFIRMASI DAN SERAH TERIMA TANGGUNG
& Risk JAWAB
Management Serah terima kewenangan dan tanggung jawab pasien
berupa tanda tangan pada Form Serah Terima Pasien ;

5
 termasuk prosedur read-back atas temuan informasi kritis,
dan penyampaian kewaspadaan terhadap risiko penyakit
menular

1. Informasi yang disampaikan dan diterima tercatat dalam Form Serah Terima Pasien
dan disatukan dengan rekam medis pasien.
2. Komunikasi dilaksanakan sedemikian sehingga penyampaian informasi diterima
dan dimengerti dengan baik oleh penerima informasi, dan tidak terjadi:
a. Informasi tidak disampaikan sebagian atau seluruhnya kepada penerima
b. Informasi yang salah disampaikan kepada penerima
c. Informasi disampaikan tetapi tidak diterima dan dimengerti dengan baik oleh
penerima
3. Penerima informasi perlu melakukan klarifikasi dengan melakukan repeat-back dan
read-back

D. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan Transfer MinimalUntuk Antar Rumah Sakit
a. Manajemen jalan napas / oksigenasi (dewasa dan anak)
1) Sistem bag-valve dewasa dan anak dengan reservoir oksigen
2) Sungkup dewasa dan anak
3) Penghubung sistem bag-valve dengan endotracheal (ETT)/ tracheostomy
tube
4) Monitor end-tidal carbon dioxide (dewasa dan anak)
5) Laringoskop Miller
6) Stilet / mandrin ETT (dewasa dan anak)
7) Forceps Magil (dewasa dan anak)
8) Selang ETT (5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0)
9) Pegangan laringoskop (dewasa dan anak)
10) Baterai cadangan dan bola lampu laringoskop
11) Nasopharyngeal airways (NPA) / Oropharyngeal airways (OPA)
12) Pisau bedah (scalpel)
13) Alat krikotiroidotomi
14) Pelumas / gel
15) Nasal kanul (dewasa dan anak)
b. Lem perekat
c. Nebulizer
d. Kapas alkohol
e. Brankar (dewasa dan anak)
f. Jarum untuk bone marrow (sum-sum tulang belakang) untuk infus pada anak
g. Pengukur tekanan darah
h. Winged needle
i. Telepon genggam
j. Gel / bantalan elektroda defibrillator
k. Stik gula darah sewaktu (GDS)
l. Monitor EKG / defibrillator
m. Elektroda EKG
n. Senter dengan baterai cadangan
o. Pompa infus (infusion pumps)
p. Selang infus
q. Three-way
r. Kateter intravena

6
 s. Cairan infus (normal saline-NS, ringer laktat-RL, dekstrosa 5%)
t. Spuit
u. Klem Kelley
v. Oksimetri denyut
w. Nasogastric tube (NGT)
x. Tali penahan untuk ekstremitas
y. Stetoskop
z. Suction
aa. Kassa
bb. Tourniquet
cc. Gunting
dd. Tambahan:
1) Alat imobilisasi spinal
2) Ventilator portabel

2. Standar Obat-obatan Minimal untuk Transfer Pasien antar Rumah Sakit

a. Adenosine, 6mg/2ml
b. Albuterol, 2,5mg/2ml
c. Amiodaron, 150mg/3ml
d. Atropine, 1mg/10ml
e. Kalsium klorida, 1g/10ml
f. Catacaine/hurricaine spray
g. Dekstrosa 25%, 10ml
h. Dekstrosa 50%, 50ml
i. Digoksin, 0,5mg/2ml
j. Diltiazem, 25mg/5ml
k. Difenhidramin, 50mg/1ml
l. Dopamine, 200mg/5ml
m. Epinefrin, 1mg/10ml (1:10.000)
n. Epinefrin, 1mg/1ml (1:1.000)
o. Fosfenitoin, 750mg/10ml
p. Furosemide, 100mg/10ml
q. Glucagon, 1mg (vial)
r. Heparin, 1.000 U/1ml
s. Isoproterenol, 1mg/5ml
a. Glucagon, 1mg (vial)
b. Heparin, 1.000 U/1ml
c. Isoproterenol, 1mg/5ml
d. Labetalol, 40mg/8ml
e. Lidokain, 100mg/10ml
f. Lidokain, 2g/10ml
g. Manitol, 50g/50ml
h. MgSO4, 1g/2ml
i. Metilprednisolon, 125mg/2ml
j. Metoprolol, 5mg/5ml
k. Nalokson, 2mg/2ml
l. Nitrogliserin IV, 50mg/10ml
m. Nitrogliserin tablet, 0,4mg
n. Nitroprusid, 50mg/2ml
o. Normal Saline – NS, 30 ml
p. Fenobarbital 65mg/ml ; 130mg/ml
q. KCl, 20 mEq/10ml
r. Prokainamid, 1.000mg/10ml
s. Natrium bikarbonat, 5mEq/10ml

Obat-obatan berikut ini ditambahkan ke tas emergency segera sebelum transfer sesuai
dengan indikasi pasien:
a. Analgesik narkose (morfin, fentanil)
b. Sedasi / hypnosis (lorazepam, midazolam, propofol, etomidat, ketamin)
c. Agen neuromuscular blocker (suksinilkolin, pankuronium, atrakurium,
rokuronium)
d. Prostaglandin E1
e. Surfaktan paru

E. TRANSPORTASI RUJUKAN
1. Gunakan mobil ambulan. Mobil dilengkapi soket listrik 12 V, suplai oksigen,
monitor, dan peralatan lainnya
2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk mentransfer
pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen, baterai cadangan, dll).
3. Standar Peralatan di Ambulan

7
 a. Suplai oksigen
b. Ventilator
c. Jarum suntik
d. Suction
e. Baterai cadangan
f. Syringe / infusion pumps (tinggi pompa sebaiknya tidak melebihi posisi pasien
g. Alat penghangat ruangan portabel (untuk mempertahankan temperatur pasien)
h. Alat kejut jantung (defibrillator)
4. Tim transfer/ SDM pendampingdapat memberi saran mengenai kecepatan ambulan
yang diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
5. Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir ambulans. Tujuannya
adalah untuk memfasilitasi transfer yang lancar dan segera dengan akselerasi dan
deselerasi yang minimal.
6. Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang sangat padat
penduduknya
7. Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan sabuk pengaman.
8. Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi segera,
berhentikan ambulan di tempat yang aman dan lakukan tindakan yang diperlukan.
9. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan, gunakanlah pakaian
yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. KRITERIA TRANSFER
1. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/ rumah
sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
paramedis (selama transfer).
2. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani
perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan perawatan di ruang
rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
3. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien yang
sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten,
terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).
4. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas
yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat
ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).

B. KRITERIA MASUK DAN KELUAR UNIT KHUSUS

1. Indikasi Masuk Kamar Bersalin
a. Tanda-tanda inpartu
b. Usia kehamilan cukup
c. Tidak didapatkan faktor risiko tinggi pada ibu bersalin dengan indikasi operasi
2. Indikasi Keluar Kamar Bersalin
a. Partograf tidak menunjukkan kemajuan persalinan
b. Terjadi kegawatdaruratan obstetric yang memerlukan tindakan operasi
c. Pasca persalinan, bayi dan palcenta telah dilahirkan, perawatan perineum dan
vilva hygiene, dan ibu dalam keadaan stabil
3. Indikasi Masuk ICU
a. Pasien Prioritas 1
Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan titrasi,
seperti dukungan/bantuan centilasi dan alat bantu suportif kontinyu; pengobatan
kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu titrasi dan lain-
lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain: pasca bedah kardiotorasik,
pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang
mengancam nyawa.
b. Pasien Prioritas 2
Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, yang sangat
berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan
intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien kelompok ini
antara lain: penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang
telah mengalami pembedahan mayor.

9
 c. Pasien Prioritas 3
Pasien yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang
mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau
kombinasi.Emungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada golongan
ini snagat kecil. Contoh pasien kelompok ini antara lain: penyakit dengan
keganasan metastatic dengan penyuli infeksi, pericardial tamponade, sumbatan
jalan napas, atau pasien penyakit janting, penyakit paru terminal disertai
komplikasi penyakit aku berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya
untuk mengatasi kegawatan akutnya sajam dan usaha terapi mungkin tidak
sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.
4. Indikasi Keluar ICU
a. Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support
b. Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
c. Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan
kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang
d. Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak
berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka
pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya
e. Pengaturan untuk perawatan non ICU yang sesuai hendaknya dipertimbangkan
sehingga kelanjutan perawatan yang memadai tetap terjamin
Indikasi pasien yang dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh
kepala ICU dan tim yang merawat pasien.
5. Indikasi Masuk Ruang Pemulihan
Semua pasien yang telah menjalani tindakan anestesi harus masuk ruang pulih
sadar kecuali yang membutuhkan penanganan intensif di ICU
6. Indikasi Keluar Ruang Pemulihan
a. Jalan nafas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperatur dalam kondisi baik
dan stabil.
b. Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan intensif pasca bedah.
c. Skor Aldrette > 8. ( terlampir )
d. Skor Bromage 0. ( terlampir )
e. Skala nyeri < 4 . ( terlampir )
f. Tidak mual / muntah
g. Disetujui oleh dokter anestesi dan ditandatangani pada rekam medis anestesi
pasien

C. TATA LAKSANA PENGAMBILAN KEPUTUSAN TRANSFER PASIEN

1. Sesuai kondisi dan indikasi pasien, DPJP mengambil keputusan untuk melakukan
transfer pasien dan mencatat pada berkas rekam medis pasien, setelah
menginformasikan dan melibatkan pasien dan keluarga atas keputusan tersebut.
2. Pada kondisi khusus DPJP meminta persetujuan tertulis pasien dan atau keluarga
atas keputusan transfer pasien tersebut.
3. Instruksi transfer pasien meliputi informasi mengenai unit tujuan transfer, waktu
pelaksanaan transfer, monitoring dan asuhan klinis yang perlu dilaksanakan selama
proses transfer, instruksi khusus yang perlu dilaksanakan oleh unit penerima
transfer
4. Perawat pelaksana pada unit kerja tersebut terlebih dahulu mengkomunikasikan
kepada perawat unit penerima transfer dan memastikan bahwa unit tersebut dapat
menerima dan melanjutkan asuhan pasien.

10
D. TATA LAKSANA PERSIAPAN PASIEN
1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang
aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau
kondisi sudah stabil)
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya
akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus
sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
4. Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada
prosedur / pengaturan transfer pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat
hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan
pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator
portabel selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan
teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed Drainage-
WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan
transfer
7. Unit/rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan
segera/resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus,
namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen
menilai kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.

E. TATA LAKSANA PENCATATAN REKAM MEDIS PASIEN

1. Gunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar, hindari penulisan singkatan dan
istilah yang tidak baku yang dapat menyebabkan salah interpretasi.
2. Isilah Form Serah Terima Pasien dengan tinta hitam
3. Apabila salah menulis, jangan dihapus. Coretlah tulisan yang salah, tuliskan yang
benar di atas atau di samping tulisan yang salah, kemudian berikan paraf.
4. Form Serah Terima Pasien setelah ditandatangani, dijadikan satu dalam berkas
Rekam Medis pasien

F. TATA LAKSANA MONITORING PASIEN SELAMA PROSES TRANSFER

1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama proses
transfer.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya harus sebaik
pelayanan di Rumah Sakit/Rumah Sakit tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer
dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain:

11
 a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama transfer
b. EKG kontinu
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
g. Peralatan untuk memantau cardiac output
h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan ventilator
i. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
j. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk mencegah
terjadinya hipotermia atau hipertermia)
4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan dan
tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup
menghabiskan baterai monitor.
5. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula arteri) disarankan.
6. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah secara
invasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut; pasien dengan
tekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada pasien
dengan inotropik).
7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status
(status volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral
diperlukan dalam pemberian obat inotropic dan vasopressor.
8. Pemantauan tekanan intrakranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien tertentu.
9. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan pemantauan suplai oksigen,
tekanan pernapasan (airway pressure), dan pengaturan ventilator.2
10. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang
diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan di dalam jarum
suntik)
a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3
b. Obat sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik
11. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses
terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik.
12. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps.
13. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik.
14. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di ambulans.
15. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama transfer.
16. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
17. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai (saat tidak
disambungkan dengan stop kontak/listrik).
18. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik)
19. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan dapat
memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri, pengukuran
tekanan darah (non-invasif), kapnografi, dan temperatur.
20. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat dengan cepat
menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan ekternal /
vibrasi (getaran).
21. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.
22. Ventilator mekanik yang portabel harus mempunyai (minimal):

12
 a. alarm yang berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya alat dari tubuh
pasien
b. mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive end expiratory
pressure) dan berbagai macam konsentrasi oksigen inspirasi
c. pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi, frekuensi pernapasan per-menit, dan
volume tidal.
d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali (pressure-controlled
ventilation) dan pemberian tekanan positif berkelanjutan (continuous positive
airway pressure)
23. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses transfer
yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian terapi / obat-obatan.1
24. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana yang
diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus dilengkapi
selama transfer.
25. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat di lembar
pemantauan.
26. Monitor, ventilator, dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas dan
harus dalam posisi aman di bawah level pasien.

G. TATA LAKSANA SERAH TERIMA PASIEN (HAND OFF)

1. Setibanya di Unit penerima transfer, perawat pelaksana transfer segera melakukan
serah terima informasi mengenai asuhan pasien, sebelum memindahkan pasien ke
Unit penerima transfer, meliputi identitas pasien, diagnosis kerja, ringkasan riwayat
kesehatan, catatan alergi, kondisi medis pasien (vital sign), hasil pemeriksaan
diagnostik penting, pengobatan sebelumnya, saat ini, dan selanjutnya, kewaspadaan
khusus yang perlu dilakukan terhadap pasien, dan catatan monitoring selama proses
transfer.
2. Kegiatan serah terima pasien dilakukan dengan cara bertatap muka langsung,
dimana kedua belah pihak tidak sedang melakukan kegiatan lain.
3. Perawat penerima transfer melakukan verifikasi atas informasi yang diterima,
termasuk proses pengulangan (repeat-back) dan pembacaan kembali (read-back)
seperlunya.
4. Apabila diperlukan, perawat penerima/petugas transfer melakukan review atas data
riwayat kesehatan pasien, berupa asuhan pasien dan pengobatan sebelumnya, dan
segera melakukan pemeriksaan vital sign atas pasien tersebut.
5. Seyogyanya selama proses serah terima (hand off) tidak dilakukan interupsi untuk
meminimalkan informasi yang tertinggal atau terlupakan.
6. Perawat pelaksana transfer menyerahkan obat-obatan yang diperlukan, hasil
pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan kepada perawat penerima transfer,
yang selanjutnya memeriksa dan melakukan verifikasi atas penyerahan tersebut.
7. Apabila perawat penerima transfer mendapati bahwa asuhan yang seharusnya
diterima sesuai dengan kondisi pasien tersebut, namun belum tercantum dalam
berkas rekam medis serah terima tersebut, maka wajib dilakukan klarifikasi kepada
perawat pengirim. Misalnya: didapatkan keluhan nyeri pada pasien, namun dalam
dokumen serah terima belum dicantumkan adanya pemberian obat anti nyeri, maka
perawat penerima wajib menanyakan apakah pasien tersebut sudah atau belum
mendapatkan obat anti nyeri tersebut; pasien yang baru selesai dioperasi, pada saat
hand off antar shift didapatkan fakta bahwa pasien belum pernah bangun dari
tempat tidur, maka perlu dilakukan klarifikasi kepada perawat shift selanjutnya
bahwa pasien perlu mendapatkan pengawasan atas risiko jatuh.

13
 8. Seluruh serah terima pasien ditulis pada Form Serah Terima Pasien (terlampir) dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan mencantumkan nama terang.
9. Tanggung jawab asuhan pasien dipindahkan kepada Unit penerima setelah
dilakukan tanda tangan.

H. TATA LAKSANA HAND OFF ANTAR SHIFT KERJA

1. Sedikitnya 30 menit sebelum shift kerja berakhir, petugas yang masih mempunyai
tanggung jawab asuhan pasien di Unit kerjanya, wajib melaksanakan handoff
kepada petugas shift berikutnya.
2. Penanggung jawab shift saat itu dengan penanggung jawab shift berikutnya diikuti
oleh petugas lainnya melakukan rekapitulasi dan melaporkan hasil asesmen kondisi
terakhir pasien di ruangan perawat.
3. Laporan berupa identitas pasien, diagnosis kerja, hasil pemeriksaan diagnostic
kritis, pengobatan, monitoring, dan rencana pelayanan kesehatan yang sudah,
sedang, dan akan dilaksanakan terhadap pasien.
4. Setelah laporan selesai dilaksanakan, tim menuju ke masing-masing pasien;
penanggung jawab shift saat itu memperkenalkan penanggung jawab shift
berikutnya dan atau anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab khusus atas
pasien tersebut, serta memberitahukan bahwa pelayanan asuhan pasien selanjutnya
akan dilaksanakan oleh tim tersebut.

I. TATA LAKSANA RUJUKAN KE RS LAIN

1. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien
sebelum dilakukan transfer.
2. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter penanggung jawab di kedua
rumah sakit, untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien.
3. Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya (biasanya perawat senior).
Bertugas sebagai komunikator utama sampai transfer selesai dilakukan.
a. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan
penjelasan mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan
tanggung jawab kepada perawat yang menggantikan.
b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan, jika ingin
menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-satunya untuk diskusi
selanjutnya antara rumah sakit dengan layanan ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien
kepada rumah sakit tujuan.
4. Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan mengenai
penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. FORM SERAH TERIMA PASIEN – TRANSFER PASIEN INTRA RS

DIREKTUR,
RS MEDIKA MULIA

dr.HERRY WIDIJANTO
Nik. 180213.270

15