PANDUAN RUJUKAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA

JL. BY PASS KM. 33 KRIAN
BALONGBENDO

1
SIDOARJO

2
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR MEDIKA
Jl.Raya ByPass Krian KM 33 Balongbendo Telp. (031) 8974943 – (031) 8972052
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
S I DOARJ O

PERATURAN DIREKTUR
Nomor : 411/PERDIR-RSAM/VII/2022
TENTANG
PANDUAN RUJUKAN PASIEN RSU ANWAR MEDIKA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di

Rumah Sakit Umum Anwar Medika, menyesuaikan
kembali layanan Rumah Sakit dalam masa adaptasi
kebiasaan baru pandemik COVID-19 diperlukan suatu
proses pelayanan yang profesional, cepat dan tepat;
b. bahwa dalam rangka memberikan layanan pada pasien
covid 19 dan non covid 19 dengan menerapkan
prosedur skrining dan tata laksanan kasus;
c. bahwa dalam masa pandemi covid 19 dipandang perlu
melakukan revisi terhadap Panduan DPJP, dan
pemberlakuannya ditetapkan melalui Keputusan
Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40

Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015
Tentang Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah No 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan PerumahSakitan;
6. Pedoman Tata Naskah Nomor 14 Tahun 2017
Tentang Tata Naskah Di Lingkungan Kemenkes;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 290 tahun 2010
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun
2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 413 Tahun
2020 Tentang Pencegahan dan Pengendalian
Covid-19;
12. Kepmenkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
i
 Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
14. Keputusan Direktur Utama PT. Rumah Sakit
Anwar Medika Nomor 001/SK-PT/I/2020 Tentang
Stuktur Organisasi PT. Rumah Sakit Anwar
Medika;
15. Keputusan Direktur Utama PT. Rumah Sakit
Anwar Medika Nomor 002/SK-PT/I/2020 Tentang
Corporate by Laws PT. Rumah Sakit Anwar
Medika;
16. Keputusan Direktur Utama PT RS Anwar Medika
Nomor 005/SK-PT/I/2020 Tentang pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika;
17. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Anwar
Medika Nomor 247/PERDIR-RSAM/I/2022
Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Anwar Medika;
18. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Anwar
Medika Nomor 03/PERDIR-RSAM/I/2022
Tentang Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit
Umum Anwar Medika;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR MEDIKA TENTANG PANDUAN RUJUKAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
pemerintah daerah, atau masyarakat.
(2) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di sarana pelayanan kesehatan.
(3) Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi
menjadi :
a. Interval referral, pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter
konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama
ii
 jangkawaktu tersebut dokter tersebut tidak ikut
menanganinya.
b. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan
tanggung jawab penanganan penderita hanya untuk
satu masalah kedokteran khusus saja.
c. Cross referral, menyerahkan wewenang dan
tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya
kepada dokter lain untuk selamanya.
d. Split referral, menyerahkan wewenang dan
tanggung jawab penanganan penderita sepenuhnya
kepada beberapa dokter konsultan, dan selama
jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut
campur.

Pasal 3
Sistem informasi Rujukan :
a. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas
kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan
pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan,
yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal dan
jam pengiriman, status pasien BPJS atau umum,
tujuan rujukan penerima, nama dani dentitas pasien,
resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
tindakan dan obat yangtelah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatandan
keterangantambahan yang dipandang perlu.
b. Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang
telah menerima pasien rujukan dan setelah selesai
merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan
rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan
kepada pengirim pasien rujukan, yang berisikan
antara lain : nomor surat, tanggal, status pasien BPJS
atau umum, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, hasil diagnose setelah dirawat,
kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan follow
up yangdianjurkan kepada pihak pengirim pasien.
c. Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak
pengirim dengan mengisi Surat Rujukan Spesimen,
yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal,
status pasien BPPS atau umum, tujuan rujukan
penerima, jenis bahan spesimen dan nomor spesimen
yang dikirim, tanggal pengambilan specimen, jenis
pemeriksaan yang diminta, nama dan identitaspasien
asal specimen dan diagnos klinis.
d. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan spesimen
yang dirujuk dibuatoleh pihak laboratorium penerima
dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan
menggunakan forrmat yang berlaku di laboratorium
yang bersangkutan.

iii
 BAB III
TATA KELOLA/ PENYELANGGARAAN

Pasal 4
(1) Kegiatan Yang Tercantum Dalam Sistem Rujukan
a. Pengiriman pasien :
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan
sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan
lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih
lengkap, unit pelayanan kesehatan yang menerima
rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana
kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk
rehabilitasi selanjutnya.
b. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik
lainnya,
(2) Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan
horizontal.
a. Rujukan vertikal : Rujukan vertikal merupakan
rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan
b. Rujukan horizontal : Rujukan horizontal adalah
rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan.

Pasal 5
Berikut adalah metode rujukan yang ada di RSU
Anwar Medika
a. Layanan Antar – Jemput Pasien : merupakan
layanan / jasa umum khusus untuk pasien RSU Anwar
Medika dengan tim transfer dari petugas IGD, dimana
tim tersebut akan mengambil / menjemput pasien dari
rumah / rumah sakit jejaring untuk dibawa ke RSU
Anwar Medika
b. Tim Rujukan Pasien : RSU Anwar Medika memiliki
tim rujukannya sendiri dan mengirimkan sendiri
pasiennya ke rumah sakit lain.

Pasal 6
RSU Anwar Medika mempunyai sistem resusitasi,
stabilisasi dan rujukan untuk pasien-pasien dengan
sakit berat / kritis , tanpa terkecuali. DPJP
bertanggungjawab dalam tim transfer pasien harus
siap sedia 24 jam untuk mengatur dan mengawasi
seluruh kegiatan rujukan pasien sakit berat / kritis
antar rumah sakit.
a) Rujukan hanya boleh dilakukan jika pasien telah
stabil dan kondisinya dinilai cukup baik untuk
menjalani rujukan oleh DPJP / dokter senior /
konsultan yang merawatnya.
b) Pertimbangan akan risiko dan keuntungan
dilakukanya rujukan harus dipikirkan dengan matang
dan dicatat.
c) Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi,
rujukan pasien ini haruslah menjadi prioritas di
iv
 rumah sakit penerima dan biasanya lebih diutamakan
dibandingkan penerimaan pasien elektif ke unit ruang
rawat. Hal ini juga membantu hubungan baik antar
rumah sakit.
d) Saat menghubungi jasa ambulance pasien ini
biasanya dikategorikan sebagai tipe rujukan elektif.

Pasal 7
(1) Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan
atau jaminan kesehatan.
(2) Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan
peserta asuransi kesehatan menjadi tanggung
jawab pasien dan/ keluarga

Pasal 8
(1) Alat transportasi untuk rujukan pasien antar rumah
sakit
a. Gunakan mobil ambulan RSU Anwar Medika
/IGD. Mobil dilengkapi soket listrik 12 V, suplai
oksigen, monitor dan peralatan lainnya.
b. Sebelum melakukan rujukan, pastikan kebutuhan-
kebutuhan untuk merujuk pasien terpenuhi (seperti
suplai oksigen, baterai cadangan, dll)
c. Standar Peralatan di Ambulan

Pasal 9
Dokumentasi dan Penyerahan pasien rujukan antar
Rumah Sakit

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 10
(1) Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
a. Melakukan pertolongan pertama dan/atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
Indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima
rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien gawat darurat; dan membuat
surat pengantar rujukan untuk disampaikan
kepada penerima rujukan.
(2) Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
e. Tujuan rujukan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
v
 memberikan pelayanan

Pasal 11
(1) Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pengirim Rujukan:
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau
keluarganya bahwa karena alasan medis pasien
harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat
tidur pasien harus dirujuk
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan
kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan yang
xdituju sebelum merujuk
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan
hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis
d. Mencatat pada register dan membuat laporan
rujukan
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah
distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien
dipertahankan selama dalam perjalanan
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan
yang mengetahui keadaan umum pasien dan
mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien
tiba di tempat rujukan
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien
menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan
(PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas
pelayanan kesehatan dasar (PPK 1)
kecualidalam keadaan darurat
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada BPJS tetap
berlaku.
(2) Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang
Menerima Rujukan :
a. Menerima surat rujukan danmembuat tanda
terima pasien
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan
penerimaan rujukan
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan
tindakan medis yang diperlukan, serta
melaksanakan perawatan
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan
ketentuan
e. Memberikan informasi medis kepada sarana
pelayanan pengirim rujukan
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi, apabila
kondisipasien tidak dapat diatasi, dan
mengirim tembusannya kepada sarana
pelayanan kesehatanpengirim pertama
g. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1
untuk menindak lanjuti perawatan selanjutnya
yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau sub spesialistik setelah
vi
 kondisipasien stabil

BAB V
FORCE MAJEUR
Pasal 12
Apabila terjadi kejadian luar biasa/wabah/ bencana yang
mengakibatkan lonjakan kunjungan pasien secara
mendadak dalam kurun waktu tertentu, maka sistem
rujukan tetap dilakukan dengan mempertimbangkan
penambahan sumber daya dan fasilitas

BAB VI
PENUTUP
Pasal 13
(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
panduan ini dilakukan oleh Direktur sesuai dengan
tugas dan funsgi masing – masing
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan melalui :
a. Sosialisasi
b. Pelatihan dan peningkatan sumber daya manusia
c. Monitoring dan evaluasi

Pasal 14
Pada Panduan ini mulai berlaku : 06 Juli 2022
Surat Keputusan Direktur Nomor
85/SK-RSAM/I/2020 tentang Rujukan pasien di
Rumah Sakit Anwar Medika Dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku

Pasal 15
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 06 Juli 2022

DIREKTUR
RSU ANWAR MEDIKA

dr. Nungky Taniasari, M.ARS

NIK. AM. 488

vii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
PERATURAN DIREKTUR................................................................................................i
DAFTARISI...............................................................................................................vi
BAB I DEFINISI.........................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA.........................................................................................7
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................21
LAMPIRAN...............................................................................................................22

viii
Lamp : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika
Nomor : 4111/PERDIR-RSAM/VII/2022
Tanggal : 06 Juli 2022

BAB 1
DEFINISI

Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, atau
masyarakat.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di sarana pelayanan kesehatan.
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi :
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita
sepenuhnyakepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama
jangkawaktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawabpenanganan
penderitahanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penangananpenderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penangananpenderitasepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama
jangka waktupelimpahanwewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi
rujukan tidak ikutcampur.
Sistem informasi Rujukan
1. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirimdan dicatat dalamsurat rujukan pasien yang dikirimkan kedokter
tujuan rujukan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal dan jam
pengiriman, status pasien BPJS atau umum, tujuan rujukan penerima, nama
danidentitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
tindakan dan obat yangtelah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang,
kemajuan pengobatandan keterangantambahan yang dipandang perlu.

1
2. Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah
menerimapasienrujukan dan setelahselesai merawat pasien tersebut mencatat
informasibalasan rujukan di suratbalasan rujukan yangdikirimkan kepada
pengirim pasien rujukan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal,
status pasien BPJS atau umum, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas
pasien, hasil diagnose setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari
perawatan dan follow up yangdianjurkan kepada pihak pengirim pasien.
3. Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan
mengisiSurat RujukanSpesimen, yang berisikan antara lain: nomor surat,
tanggal, status pasienBPPS atau umum, tujuan rujukan penerima, jenis bahan
spesimen dan nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan specimen,
jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitaspasien asal specimen dan
diagnos klinis.
4. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan spesimen yang dirujuk dibuatoleh
pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim
dengan menggunakan forrmat yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kegiatan Yang Tercantum Dalam Sistem Rujukan

1. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk
perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih
lengkap, unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk
kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.
2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya.
a. Pemeriksaan
Bahan Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk,
dikirimkan kelaboratorium atau fasilitas penunjang diagnostic rujukan
guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas penunjang
diagnostik yang tepat.
a. Pemeriksaan Konfirmasi
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium Puskesmas,
Rumah Sakit atau laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi ke
laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan
pertama.

B. Jenis- jenis rujukan (menurut lingkup pelayanan)

Rujukan medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya
penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitative), Misalnya merujuk
pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung coroner, hipertensi,
diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.
a. Transfer of Patient
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya
untuk pelayanan tindak lanjut. Transfer of Specimen
Pengiriman bahan- bahan pemeriksaan bahan laboratorium dari strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau
sebaliknya, untuk tindak lanjut.
b. Transfer of Knowledge/ personel
Pengiriman dokter / tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang

3
 mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti
pendidikan dan pelatihan.
1. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan
dengan upaya peningkatan promosi Kesehatan dan pencegahan, contohnya:
Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau
berjangkitnya penyakit menular, pemberian pangan atas terjadinyakelaparan
di suatu wilayah, pemberian makanan, tempat tinggal dan obat -obatan
untukpengungsi atas terjadinya bencana alam.
2. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal : Rujukan vertikal
merupakan rujukan antar pelayanan Kesehatan yang bebeda tingkatan.
Rujukan horizontal adalah rujukan antar pelayanan Kesehatan dalam satu
tingkatan.
Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah
ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya, Rujukan vertikal
dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih
rendah dilakukan apabila :
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya.
b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani pasien tersebut.
c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditanganioleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang.
d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan
atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila :
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub
spesialistik.
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan.
a.Perujuk sebelum melakukan rujukan harus : Melakukan pertolongan
pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai Indikasi medis

4
 serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien
gawat darurat; dan membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan
kepada penerima rujukan.
3. Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
e. Tujuan rujukan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
4. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena
alasan medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur
pasien harus dirujuk
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan
kesehatan yang xdituju sebelum merujuk
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan
resume catatan medis
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu
dan stabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan
umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di
tempat rujukan
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan
kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan (PPK 2
dan PPK 3) tempat rujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(PPK 1) kecualidalam keadaan darurat
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada BPJS tetap berlaku
5. Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan :
a. Menerima surat rujukan danmembuat tanda terima pasien
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan

5
 c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan,
serta melaksanakan perawatan
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan
e. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi,
apabila kondisipasien tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya
kepada sarana pelayanan kesehatanpengirim pertama
g. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindak lanjuti
perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau sub spesialistik setelah kondisipasien stabil.
6. Pembiayaan pada prosedur rujukan :
a. Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan.
b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan
menjadi tanggung jawab pasien dan/ keluarga.

C. Daftar Kasus Yang Tidak Dapat Ditangani di RSU Anwar Medika dan
Dirujuk
1. HIV AIDS yang memerlukan ARV atau terapi definitif HIV AIDS.
2. Kanker yang perlu konsultan hematologi, onkologi medis serta memerlukan
kemoterapi.
3. Flu burung (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang positif).
4. Flu babi (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang positif).
5. SARS (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang positif).
6. Morbus Hansen ( Kusta )
7. Kasus Tetanus
8. TB MDR yang perlu ruangan kasus, dan obat-obatan yang khusus MDR
9. Bayi atau balita gizi buruk dengan komplikasi medis yang tidak bisa ditangani
di RSU Anwar Medika misalnya dengan diagnosa medis kanker atau HIV
AIDS

6
 BAB III
TATA LAKSANA

RSU Anwar Medika merupakan pelayanan kesehatan tingkat kedua yang

merupakan pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik. RSU Anwar Medika memiliki tim Rujukan yang terdiri dari dokter IGD /
dr Ruangan, DPJP, perawat yang kompeten dalam merawat pasien kritis (perawat
ICU) , petugas medis dan petugas ambulance. Tim ini yang berwenang untuk
memutuskan metode mana yang akan dipilih.
Berikut adalah metode rujukan yang ada di RSU Anwar Medika
a. Layanan Antar – Jemput Pasien : merupakan layanan / jasa umum khusus untuk
pasien RSU Anwar Medika dengan tim transfer dari petugas IGD, dimana tim
tersebut akan mengambil / menjemput pasien dari rumah / rumah sakit jejaring
untuk dibawa ke RSU Anwar Medika
b. Tim Rujukan Pasien : RSU Anwar Medika memiliki tim rujukannya sendiri dan
mengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit lain.
RSU Anwar Medika mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi dan rujukan untuk
pasien-pasien dengan sakit berat / kritis , tanpa terkecuali. DPJP bertanggungjawab
dalam tim transfer pasien harus siap sedia 24 jam untuk mengatur dan mengawasi
seluruh kegiatan rujukan pasien sakit berat / kritis antar rumah sakit.

A. Keputusan Melakukan Rujukan

1. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses rujukan pasien.
2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan rujukan, kemudian
lakukan stabilisasi pre-rujuk dan manajemen rujukan.
3. Hal ini mencakup tahapan : evaluasi, komunikasi, dokumentasi / pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien antar ruangan dalam rumah
sakit maupun ke rumah sakit rujukan / penerima, dan kembali ke RSU Anwar
Medika
4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses rujukan yang aman : edukasi
dan persiapan.
5. Pengambilan keputusan untuk melakukan rujukan harus dipertimbangkan
dengan matang karena rujukan berpotensi mengekspos pasien dan personel
rumah sakit akan risiko bahaya tambahan serta menambah kecemasan
keluarga dan kerabat pasien.

7
6. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan yang dimiliki oleh Rumah
Sakit sebagai tujuan rujukan.
7. Pertimbangan resiko dan keuntungan dilakukannnya rujukan. Jika resikonya
lebih besar, sebaiknya jangan melakukan rujukan.
8. Dalam merujuk pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten,
paralatan dan kendaraan khusus.
9. Pengambil keputusan harus melibatkan DPJP / dokter senior (biasanya
seorang konsultan) dan dokter ruangan / dokter IGD.
10. Dokumen pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter yang
mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan
waktu diambilnya keputusan serta alasan yang mendasari.
11. Terdapat 3 alasan untuk melakukan rujukan pasien keluar RSU Anwar
Medika, yaitu :
a. Rujukan untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut.
1) Ini merupakan situasi emergensi dimana sangat diperlukan
rujukan yang efisien untuk tatalaksana pasien lebih lanjut, yang
tidak dapat disediakan RSU Anwar Medika
2) Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum dirujuk.
3) Saat menghubungi jasa ambulance pasien dapat dikategorikan
sebagai tipe rujukan “gawat darurat”. (misalnya ruptur
aneurisma aorta) juga dapat dikategorikan sebagai tipe rujukan
“gawat” (misalnya pasien dengan kebutuhan kemoterapi).
b. Rujukan antar rumah sakit untuk alasan non-medis (misalnya karena
ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung, jumlah petugas rumah sakit
tidak adekuat)
1) Idealnya , pasien sebaiknya tidak dirujuk jika bukan untuk
kepentingan mereka.
2) Terdapat beberapa kondisi dimana permintaan / kebutuhan akan
tempat tidur / ruang rawat inap melebihi suplai sehingga
diputuskannya tindakan untuk merujuk pasien ke unit / rumah
sakit lain.
3) Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek etika,
apakah akan merujukpasien stabil yang telah berada / dirawat di
unit intensif rumah sakit atau merujuk pasien baru yang
membutuhkan perawatan intensif tetapi kondisinya tidak stabil.

8
 4) Saat menghubungi jasa ambulance pasien ini dapat
dikategorikan sebagai tipe rujukan “gawat”.
c. Repatriasi / Pemulangan Kembali
1) Rujukan hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan
kondisinya dinilai cukup baik untuk menjalani rujukan oleh
DPJP / dokter senior / konsultan yang merawatnya.
2) Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukanya rujukan
harus dipikirkan dengan matang dan dicatat.
3) Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, rujukan pasien
ini haruslah menjadi prioritas di rumah sakit penerima dan
biasanya lebih diutamakan dibandingkan penerimaan pasien
elektif ke unit ruang rawat. Hal ini juga membantu hubungan
baik antar rumah sakit.
4) Saat menghubungi jasa ambulance pasien ini biasanya
dikategorikan sebagai tipe rujukan elektif.
5) Saat keputusan rujukan telah diambil, dokter yang bertanggung
jawab / dokter ruangan / dokter IGD akan menghubungi unit /
rumah sakit yang dituju.
Dalam merujuk pasien antar rumah sakit, tim rujukanRSU Anwar
Medika (DPJP/PPJP/dokter IGD/dokter ruangan ) akan menghubungi
rumah sakit yang dituju dan melakukan negoisasi dengan rumah sakit yang
dituju. Jika Rumah Sakit tersebut setuju untuk menerima pasien rujukan,
tim transfer RSU Anwar Medika harus memastikan tersedianya peralatan
medis yang memadai di rumah sakit yang dituju. Keputusan final untuk
melakukan rujukan keluar RSU Anwar Medika dipegang oleh dokter senior
/ DPJP / Konsultan Rumah Sakit / dokter IGD/dokter ruangan.
Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan
keluarga mengenai perlunya dilakukan rujukan antar rumah sakit dan
mintalah persetujuan tindakan rujukan. Proses pengaturan rujukan ini harus
dicatat dalam status rekam medis pasien yang meliputi : nama, dan detail
kontak personel yang membuat kesepakatan baik di rumah sakit yang
merujuk dan rumah sakit penerima, tanggal dan waktu dilakukannya
komunikasi antar rumah sakit, serta saran-saran / hasil negoisasi kedua
beah pihak.
Personel tim rujukan harus memastikan Rumah Sakit tujuan dapat
menerima pasien yang di rujuk sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang di
perlukan. Personel tim rujukan harus bersertifikat PPGD, memiliki

9
 kompetensi yang sesuai, berpengalaman, mempunyai peralatan yang
memadai, dapat bekerjasama dengan jasa pelayanan ambulance, protokol
dan panduan rumah sakit, serta pihak-pihak lainnya yang terkait, dan juga
memastikan proses rujukan berlangsung dengan aman dan lancar tanpa
mengggangu pekerjaanlain di rumah sakit yang merujuk.
Pusat layanan ambulance harus diberitahu sesegera mungkin jika
keputusan untuk melakukan rujukan telah dibuat, bahkan bila waktu
pastinya belum diputuskan. Hal ini memungkinkan layanan ambulance
untuk merencanakan pengerahan petugas dengan lebih efisien.

B. Stabilisasi sebelum merujuk pasien

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien,
rujukan yang aman dapat dilakukan bahwa pada pasien yang sakit berat /
kritis (extremely ill)
2. Rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil
( pasien kalau kondisi sudah stabil)
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat
adanya akselerasi dan deselerasi selama rujukan berlangsung, sehingga
hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi sebelum di rujuk.
4. Unit / rumah sakit yang dituju untuk rujukan harus memastikan bahwa ada
prosedur / pengaturan rujukan pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan
keputusan dibuat hingga pasien dirujuk ke unit / rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum proses merujuk pasien:
a. Amankan potensi jalan nafas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi
dengan pematauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan
ventilator potable selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanule perifer
atau sentral )
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus menerus
merupakan teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien
selama proses rujukan berlangsung.
e. Jika terdapat pneumothoraks, selang drainage dada (Water Sealed
Drainage / WSD ) harus terpasang dan tidak boleh di klem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan.

10
 g. Pemberian terapi / tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu
pelaksanaan rujukan.
7. Unit / rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai
penanganan segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada
situasi-situasi khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
8. Tim rujukan harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara
independen menilai kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh timrujukan.
10. Gunakan daftar persiapan rujukan pasien (lampiran 1) untuk memastikan
bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang
terlewat.

C. Pendampingan Pasien Selama Rujukan

1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang
tenaga medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien
tergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat/derajat
beratnya penyakit/kondisi pasien).
3. Dokter senior (dr. ICU/dr Anesthesi) , bertugas untuk membuat keputusan
dalam menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama
rujukan berlangsung.
4. Sebelum melakukan rujukan, petugas yang mendampingi harus paham
dan mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan
dengan proses rujukan.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dari
dr. ICU / dr. anesthesia selama proses transfer antar rumah sakit
berlangsung :
a) Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan nafasnya dengan baik
dan tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi.
b) Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ ( DNR)
c) Pasien yang ditransfer untuk tindakan untuk tindakan manajemen
definitif akut dimana intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi
hasil.
6. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan rujukan
berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien kritis (keputusan
harus dibuat oleh dokter ICU / DPJP )

11
 a. Derajat 0 :
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa
di unit / rumah sakit yang dituju , didampingi perawat, atau paramedis
(selama transfer)
b. Derajat 0,5 :
Pasien orang tua / delirium yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan
ruang rawat biasa di unit / rumah sakit yang dituju , didampingi
perawat, atau paramedis (selama transfer)
c. Derajat 1 :
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU) , dimana
membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis , didampingi oleh
perawat dan petugas ambulance (selama transfer)
d. Derajat 2 :
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU, harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih dan berpengalaman (
perawat / paramedis bersertifikat PPGD)
e. Derajat 3 :
Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (advance
respiratory support) atau bantuan pernafasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ, harus didampingi oleh petugas kompeten ,terlatih dan
berpengalaman (dokter umum dan perawat ruang intensif / IGD )
7. Saat dokter ICU / DPJP di RSU Anwar Medika tidak dapat menjamin
terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi yang aman selama proses
rujukan, pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan prioritas
dan risiko terkait transfer.
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim rujukan untuk pasien dengan
sakit berat / kritis harus kompeten , terlatih dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama
rujukan berlangsung yang berisi no telepon RSU Anwar Medika dan
Rumah Sakit tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses rujukan.

12
D. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus dibawa selama
Rujukan.
Kompetensi SDM untuk rujukan antar rumah sakit
Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan Utama
Pendamping dibutuhkan dan Jenis
(minimal) Kendaraan
Derajat 0 Perawat/paramedis Bantuan Hidup Kendaraan High
Dasar (BHD) Dependency
Service (HDS) /
Ambulance
Derajat 0,5 Perawat/paramedis Bantuan Hidup Kendaraan High
( Orang tua / Dasar (BHD) Dependency
Delirium ) Service (HDS) /
Ambulance
Derajat 1 Perawat dan  Bantuan Hidup  Kendaraan
petugas yang Dasar HDS/Ambulance
berpengalaman  Pemberian  Oksigen
(sesuai dengan Oksigen  Suction
kebutuhan pasien)  Pemberian obat-  Tiang infus
obatan portable
 Kenal akan tanda  Infus pump
deteriorasi dengan baterai
 Keterampilan  Oksimetri
perawatan
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Perawat yang  Semua  Ambulance
berpengalaman dan keterampilan di lengkap /Advance
bersertifikat PPGD atas, ditambah : Semua peralatan
 Penggunaan alat diatas, ditambah :
pernafasan Monitor EKG dan
 Bantuan hidup tekanan darah
lanjut. Defibrilator bila
 Penggunaan diperlukan
kantong
pernafasan (bag-
valve mask)
 Penggunaan
defibrillator
 Penggunaan
monitor intensif.
Derajat 3 Dokter umum dan Standar kompetensi  Ambulance
perawat ruang dokter harus di atas lengkap
intensif/IGD standar minimal /Advance/AGD
Dokter : 118
 Minimal 6 bulan  Monitor ICU
pengalaman portable yang
mengenai lengkap
perawatan pasien  Ventilator dan
intensif peralatan transfer
 Keterampilan yang memenuhi
bantuan hidup standar minimal.

13
 dasar dan lanjut.
 Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan nafas.
Perawat :
 Minimal 2 tahun
bekerja di
ICU/IGD
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar
.
(lengkapnya lihat
Lampiran 1 )

E. Pemantauan Obat-Obatan Dan Peralatan Selama Merujuk Pasien Kritis

1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama
proses rujukan.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama proses rujuk setidaknya
harus sebaik pelayanan di RSU Anwar Medika / RS. Tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum
rujukandilakukan . Standar minimal untuk rujukan pasien antara lain :
a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama proses rujukan
b. EKG kontinu
c. Pematauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi Oksigen (Oksimetri denyut)
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
g. Peralatan untuk memantau cardiac output
h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan ventilator
i. Mempertahankan dan mengamankan jalan nafas
j. Pemantauan temperatur pasien secara terus menerus (untuk mencegah
terjadinya hipotermi atau hipertermia)
4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan
dan tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup
menghabiskan baterai monitor.
5. Pengukuran tekanan darah invasive yang kontinu (melalui kanula arteri)
disarankan
6. Idealnya semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah
secara invasive selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut ,

14
 pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil
atau pada pasien dengan inotropik)
7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi memantau filling (status volume
pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral diperlukan
dalam pemberian obat inotropik dan vasopressor.
8. Pematauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien
tertentu.
9. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan pemantauan suplai
oksigen, tekanan pernapasan (airway pressure) dan pengaturan ventilator.
10. Tim rujukaan yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang
diperlukan, antara lain (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan di dalam
jarum suntik):
a. Obat resusitasi dasar : epinefrin, anti aritmia
b. Obat sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik
11. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu bannyak agar
akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan
baik
12. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik
13. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di
ambulance
14. Pertahankan temperatur pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama
proses rujukan.
15. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama dan ringan
16. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan penggunaan baterai (saat tidak
disambungkan dengan stop kontak / listrik)
17. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik)
18. Monitor yang portable harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan
dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri,
pengukuran tekanan darah (non-invasif), kapnografi dan temperatur.
19. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portable dapat dengan
cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan
ekternal / vibrasi(getaran).
20. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.

15
 21. Ventilator makanik yang portable harus mempunyai (minimal) :
a. Alarm yang berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya alat dan
tubuh pasien.
b. Mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive end
expiratory pressure) dan berbagai macam konsentrasi oksigen inspirasi
c. Pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi frekuensi pernafasan per-menit dan
volume tidal
d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali (pressure-controlled
ventilation) dan pemberian tekanan positif berkelanjutan (continuous
positive airway pressure)
22. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses
rujukan yang lancar dan tidak adanyan penundaan dalam pemberian terpi /
obat-obatan.
23. Catatlah pada status pasien tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana
yang diberikan dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus
dilengkapi selama proses rujukan.
24. Pasien harus dipantau secara terus menerus selama proses rujukan dan dicatat
di lembar pematauan.
25. Monitor, ventilator dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas
dan harus dalam posisi aman di bawah level pasien.

F. Pemilihan Metode Rujukan antar RS untuk Pasien Kritis

1. Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah komponen
penting seperti di bawah ini :
a. Derajat urgensi untuk melakukan rujukan
b. Kondisi pasien
c. Faktor geografik
d. Kondisi cuaca
e. Arus lalu lintas
f. Ketersediaan / availabilitas
g. Area untuk mendarat di tempat tujuan
h. Jarak tempuh
2. Pilihan kendaraan untuk rujukan pasien antara lain:
a. Jasa Ambulance Gawat darurat
1) Siap sedia dalam 24 jam
2) Perjalanan darat

16
 3) Durabilitas dengan pertimbangan petugas dan peralatan yang
dibutuhkan dan lamanya waktu yang diperlukan.
4) Kontak pusat ambulan AGD 118 , Ambulan 119
b. Ambulan Udara Helikopter (bila perlu)
1) Terbatas untuk siang hari dan bergantung pada kondisi cuaca
2) Kesesuaian : terdapat batasan berat beban yang diangkut. Area sempit.
Satu orang pendamping professional dapat ikut bersama pasien jika
diperlukan. Tidak cocok untuk transfer pasien kritis derajat 2 atau 3
3) Durabilitas : masih berada dalam lingkup
4) Kontrak pusat ambulan udara
c. Fixed Wing
1) Sesuai permintaan
2) Hanya untuk jarak jauh. Beberapa pesawat memiliki kabin yang
terbatas dan mungkin tidak dapat mengakomodasi pasien dan
peralatan, terutama fiksasi eksternal. Ini adalah layanan spesialis dan
harus memiliki petugas medis yang berpengalaman dan kompeten.
3) Durabilitas : tidak ada batasan jarak. Biasanya digunakan untuk
rujukan internasional.
4) Kontrak : pusat ambulan / ambulan SOS / Angkasa Pura.
3. Jika telah ditentukan untuk menggunakan rujukan via udara, kondisi apapun
yang mungkin dapat dipengaruhi oleh perubahan tekanan barometric harus
diberitahukan kepada petugas pesawat. Ketinggian terbang dapat dibatasi
sesuai dengan pertimbangan pilot.
4. Kontraindikasi relative untuk rujukan via udara adalah pneumoperitoneum
dan adanya udara intracranial.

G. Alat Transportasi Untuk Rujukan Pasien Antar Rumah Sakit

1. Gunakan mobil ambulan RSU Anwar Medika /IGD. Mobil dilengkapi soket
listrik 12 V, suplai oksigen, monitor dan peralatan lainnya.
2. Sebelum melakukan rujukan, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk merujuk
pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen, baterai cadangan, dll)
3. Standar Peralatan di Ambulan
a. Suplai oksigen
b. Jarum suntik
c. Suction
d. Baterai cadangan

17
 e. Syringe / Infusion pumps (tinggi pompa sebaiknya tidak melebihi posisi
pasien)
4. Tim transfer / SDM pendamping dapat memberi saran mengenai kecepatan
ambulance yang diperlukan dengan mempertimbangkan kondisi klinis
pasien.
5. Keputusan untuk menggunakan sirine diserahkan kepada sopir ambulance.
Tujuannya adalah untuk memfasilitasi proses rujukan yang lancar dan
segera dengan akselerasi dan deselerasi yang minimal.
6. Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang sangat
padat penduduknya.
7. Petugas harus tetap duduk selama rujukan dan menggunakan sabuk
pengaman.
8. Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi
segera, berhentikan ambulans di tempat yang aman dan lakukan tindakan
yang diperlukan.
9. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulans, gunakanlah
pakaian yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.
10. Transportasi udara dapat dipertimbangkan jika jarak tempuh jauh dimana
akses melalui jalan darat sulit dicapai, dan dapat mempersingkat waktu
rujukan.
a. Tim transfer yang terlibat dalam transportasi udara harus mempunyai
keahlian dan keterampilan tingkat tinggi , pengetahuan mendalam dan
pelatihan yang adekuat (petugas yang tidak mengikuti pelatihan adekuat
tidak boleh ikut serta dalam merujuk pasien via udara).
b. Persyaratan minimal yang diperlukan adalah :
1) Pelatihan keselamatan (safety training)
2) Prosedur evakuasi untuk pesawat terbang
3) Keterampilan komunikasi mengudara dasar (bask on-board
communication skills), terutama untuk helikopter.
c. Pelatihan yang lebih lanjut dalam hal transportasi medis via udara tetap
diperlukan.
d. Pelatihan juga sebaiknya meliputi evaluasi stress fisik, fisisologis dan
psikologis (yang memegang peranan penting saat mengudara), dan
penyediaan informasi detail mengenai tindakan pencegahan yang
diperlukan untuk memfasilitasi proses transfer yang aman.

18
H. Dokumentasi dan Penyerahan pasien rujukan antar Rumah Sakit
1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan rujukan,
dan harus mencakup :
a. Detail kondisi pasien
b. Alasan melakukan rujukan
c. Mana konsultas yang merujuk dan menerima rujukan
d. Status klinis pre-rujuk
e. Detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama
rujukan berlangsung
2. Pencatatan harus terstandarisasi antar rumah sakit jejaring dan diterapkan
untuk proses rujukan antar Rumah Sakit.
3. Rekam Medis harus mengandung :
a. Resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum, selama dan
setelah proses rujukan, termasuk kondisi medis yang terkait faktor
lingkungan dan terapi yang diberikan.
b. Data untuk proses audit. Tim transfer harus mempunyai salinan datanya.
4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama
proses rujukan, termasuk penundaarn transportasi.
5. Tim rujukan harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lokasi rumah
sakit yang dituju sebelum merujuk pasien.
6. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah – terima pasien antara
tim rujukan dengan pihak rumah sakit yang menerima (pasien dan perawat)
yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.
7. Proses serah-terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara
verbal maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), terapi dan kondisi
kilinis selama rujukan berlangsung.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya harus
dideskripsikan dan diserahkan kepada petugas rumah sakit tujuan.
9. Setelah menyerahkan pasien tim transfer dibebastugaskan dari kewajiban
merawat pasien.
10. Perlu penyediaan pakaian , sejumlah peralatan yang dapat dibawa dan
sejumlah uang untuk memfasilitasi mekanisme perjalanan kembali tim
transfer.

19
I. Komunikasi dalam Rujukan Pasien Antar Rumah Sakit
1. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu
mengenai alasan pasien dirujuk dan lokasi rumah sakit tujuan. Berikan
nomor telepon rumah sakit tujuan dan jelaskan cara untuk menuju ke
Rumah Sakit tersebut.
2. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima
pasien sebelum dilakukan rujukan.
3. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan / dokter penanggung
jawab di kedua rumah sakit, untuk mendiskusikan mengenai
kebutuhan medis pasien.
4. Untuk kontak selanjutnya, tunjukkan satu orang lainnya (biasanya
perawat senior) Bertugas sebagai komunikator utama sampai rujukan
selesai dilakukan ;
a. Jika selama proses rujukan terjadi pergantian jaga perawat yang
ditunjuk, berikan penjelasan mengenai kondisi pasien yang dirujuk
dan lakukan penyerahan tanggung jawab kepada perawat yang
mengggantikan.
b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulans, jika
ingin menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-satunya
untuk diskusi selanjutnya antara rumah sakit dengan layanan
ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan
perawatan pasien kepada rumah sakit tujuan.
5. Tim rujukan harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan
mengenai penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update
perkembangannya.

20
 BAB IV
DOKUMENTASI

Rujukan pasien didokumentasikan dalam rekam medis form rujukan.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 06 Juli 2022

DIREKTUR
RSU ANWAR MEDIKA

dr. Nungky Taniasari, M.ARS

NIK. AM. 488

21
LAMPIRAN 1

KOMPETENSI UNTUK TRANSFER PASIEN DENGAN SAKIT BERAT /

KRITIS DERAJAT 3 INTRA DAN ANTAR RUMAH SAKIT
Semua pasien sakit berat / kritis derajat 3 didampingi oleh 2 orang selama
rujukan.Satu orang adalah dokter, biasanya spesialis anestesi yang sudah terlatih
dalam penanganan jalan nafas.Satu orang lagi adalah perawat atau dokter
umum.Terdapat standar keterampilan minimal untuk melakukan rujukan pasien.
Berikut adalah kompetensi yang diperlukan
Dokter
Harus memiliki :
1. Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif
2. Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
3. Keterampilan menangani permasalahan jalan nafas
Perawat
Harus memilih :
1. Minimal 2 tahun bekerja di ICU/IGD
2. Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut.
Peralatan
1. Pompa
Dokter dan perawat harus :
a. Mampu mengganti baterai
b. Mampu mengoperasikan jarum suntik / syringe pumps
c. Mampu mengatur kecepatan infus dan memberikan bolus cairan / obat.
2. Monitor
Dokter dan perawat harus dapat :
a. Mendeteksi adanya gelombang yang invasive
b. Melakukan pemantauan invasive
c. Mengoperasikan EKG
d. Mengoperasikan kapnografi
e. Mengoperasikan oksimetri denyut
3. Kantong peralatan medis untuk rujukan
Dokter dan perawat harus mempunyai pengetahuan yang cukup mengenai isi kantong
peralatan medis.
Pengangkutan Pasien
Dokter dan perawat harus dapat mendemonstrasikan cara mengangkut pasien dengan
aman.

22
Komunikasi dan Panduan
Dokter dan perawat harus dapat :
1. Mendemonstrasikan cara berkomunikasi dengan rumah sakit tujuan dan pusat
layanan ambulance
2. Membaca dan memahami kebijakan transfer setempat dan nasional
3. Memiliki pengetahuan mengenai struktur kendali dan pemberian perintah
untuk rujukan.
Rujukan
Dokter dan perawat harus mempunyai pengetahuan yang cukup akan risiko yang
dapat terjadi selama melakukan rujukan pada pasien dengan sakit berat / kritis via
menggunakan kendaraan yang bergerak (baik pada transportasi darat maupun udara),
dan waspada akan bahaya yang mungkin terjadi kepada petugas dan atau pasien.
Penyerahan Pasien
Dokter dan perawat harus mengetahui prosedur serah-terima pasien di rumah sakit
tujuan.
Orientasi
Dokter dan perawat tekah mengetahui kondisi di dalam kendaraan transportasi yang
akan digunakan (ambulans atau pesawat) sebelum melakukan transfer.

Panduan Pemantauan Minimal

Dokter harus memiliki pengetahuan mengenai panduan pemantauan minimal.

23
LAMPIRAN 2

PERALATAN RUJUKAN MINIMAL UNTUK ANTAR RUMAH SAKIT

1. Manajemen jalan nafas / oksigenisasi (dewasa dan anak)
a. Sistem bag-valve dewasa dan anak dengan reservoir oksigen
b. Sungkup dewasa dan anak
c. Penghubung system bag-valve dengan endotracheal (ETT)/Tracheostomy
tube
d. Monitor end-tidal carbon diokside (dewasa dan anak)
e. Laringoskop Miler
f. Stilet / mandrin ETT (dewasa dan anak)
g. Forceps Magil (dewasa dan anak)
h. Selang ETT (5.0, 5.5, 6.0,6.5, 7.0, 7.5, 8.0)
i. Pegangan laringoskop (dewasa dan anak)
j. Baterai cadangan dan bola lampu laringoskop
k. Nasopharyngeal airways (NPA) / Oropharyngeal airways (OPA)
l. Pisau bedah (scapel)
m. Alat krikotiroidotomi
n. Pelumas / gel
o. Nasal kanul (dewasa dan anak)
2. Lem perekat
3. Nebulizer
4. Kapas alcohol
5. Brankar (dewasa dan anak)
6. Jarum untuk bone marrow (sumsum tulang belakang) untuk infus pada anak
7. Pengukur tekanan darah
8. Winged needle
9. Telepon genggam
10. Gel / bantalan elektroda defibrillator
11. Stik gula darah sewaktu (GDS)
12. Monitor EKG / defibrillator
13. Elektroda EKG
14. Senter dengan baterai cadangan
15. Pompa infus (Infusion pumps)
16. Selang infus
17. Three-way
18. Kateter intravena

24
19. Cairan infus (normal saline-NS, ringer laktat-RL, dekstrosa 5%)
20. Spuit
21. Klem Kelley
22. Oksimetri denyut
23. Nasogastric tube (NGT)
24. Tali penahan untuk ekstremitas
25. Stetoskop
26. Sunction
27. Kassa
28. Touniquet
29. Gunting
30. Tambahan :
a. Alat imobilisasi spinal
b. Ventilator portable.

25
LAMPIRAN 3

OBAT-OBATAN RUJUKAN MINIMAL ANTAR RUMAH SAKIT

(Bila Diperlukan)

1. Adenosine, 6 mg/2 ml
2. Albuterol, 2,5mg/2ml
3. Amiodaron, 150 mg/3 ml
4. Atropine, 1 mg/10 ml
5. Kalsium klorida, 1 g/10 ml
6. Catacaine / hurricaine spray
7. Dextrosa 25 % , 10 ml
8. Dextrosa 50 % , 50 ml
9. Digoksin 0,5 mg/2 ml
10. Diltiazem 25 mg/5 ml
11. Difenhidramine , 50 mg/1 ml
12. Dopamin, 200 mg/5 ml
13. Epinefrin, 1 mg/10 ml ( 1:10.000)
14. Epinefrin, 1 mg/1 mg ( 1 : 1.000)
15. Fosfonitoin, 750 mg/10 ml
16. Furosemide, 100 mg/1 ml
17. Glucagon, 1 mg (vial)
18. Heparin 1.000 u /1 ml
19. Isoproterenol, 1 mg/5 ml
20. Labetalol, 40 mg/8 ml
21. Lidokain, 100 mg/10 ml
22. Lidokain, 2 g/10 ml
23. Manitol, 50 mg/50 ml
24. MgSO4, 1 g/2 ml
25. Metilprednisolon 125 mg/2 ml
26. Metoprolol, 5 mg/5 ml
27. Nalokson 2 mg/2 ml
28. Nitrogliserin IV, 50 mg/10 ml
29. Nitrogliserin tablet, 0,4 mg
30. Nitroprusid, 50 mg/2 ml
31. Normal Saline-NS, 30 ml untuk injeksi
32. Fenobarbital, 65 mg/ml atai 130 mg/ml

26
 33. KCl, 20 mEq/10 ml
34. Prokainamid, 1.000 mg/10 ml
35. Natrium bikarbonat, 5 mEq/ 10 ml
36. Natrium bikarbonat, 50 mEq/ 50 ml
37. Akuabidestilata, 30 ml untuk injeksi
38. Terbutalin, 1 mg/1 ml
39. Verapamil, 5 mg/2 ml.
Obat-obatan berikut ini ditambahkan ketas emergency segera sebelum rujukan sesuai
dengan indikasi pasien :
1. Analgesik narkose (morfin, fentanyl)
2. Sedasi / hypnosis (lorazepam, midazolam, propofol, etomidat, ketamine)
3. Agen neuromuscular blocker (suksinilkolin, pankuronium, atrakurium,
rekuronium)
4. Prostaglandin E1
5. Surfaktan paru.

27