DRM CON.

22

RSU ANWAR MEDIKA Nama :

Jalan Raya By Pass Krian KM 33 RM :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Tgl lahir :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Alamat :
Jenis Kelamin :

DOKUMENTASI INFORMASI TINDAKAN MEDIS Ruang :

CT-SCAN………………….DENGAN KONTRAS
Tanggal Pemberian
Informasi
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )

1 Diagnosis
Wawancara riwayat penyakit , pemeriksaan fisik, pemeriksaan
2 Dasar diagnosis
laboratorium.
3 Tindakan
CT-SCAN …………………… dengan Kontras
Kedokteran
4 Indikasi  Gagal nafas.
Tindakan  Koma
 Mual dan muntah.
 Batuk
 Pusing.
5 Tata Cara Pemeriksan penunjang meliputi : Bun-Sc,Td,Nadi dan riwayat alergi
pasien (Hasil Normal )
 Pasien di puasakan ± 8 jam.
 Pada pemeriksaan pertama pasien scan polos (tanpa kontras)
 Kontras di masukan sesuai berat badan pasien.
 Scan di lanjutkan dengen memasukan kontras oleh dokter
spesialis radiologi atau perawat.
6 Tujuan Mendiagnosa atau mengetahui adanya kelainan pada organ yang di
inginkan.
7 Resiko Rasa tidak nyaman,batuk,mual dan muntah.

8 Komplikasi Kemungkinan terjadinya mual dan muntah pada pasien.

9 Prognosis Baik tergantung kondisi klinis pasien dan diagnosisi.

10 Alternatif &  Pemasangan O2.

Risiko
 Observasi pasien selama tindakan.
11 Biaya

KOLOM PEMBERI INFORMASI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal Ta nda Ta ngan
Pemberi informasi
tersebut di atas secara benar dan jujur serta memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien
dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah
( )
memahaminya.
KOLOM PENERIMA INFORMASI
Ta nda Ta ngan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/Keluarga
sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda ( ) di kolom
kanannya dan saya telah memahaminya. ( )
(
)
 Nama :
RSU ANWAR MEDIKA RM :
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Ruang :

Setelah mendapatkan informasi mengenai tindakan yang akan di lakukan , maka saya yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Hubungan dengan pasien : ( ) pasien sendiri , ( ) orang tua , ( ) istri , ( ) suami , ( )anak,
( ) saudara ,dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk di lakukan ........................................
..........................................................................................................................................................................
Terhadap saya /………….. saya .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan di atas kepada saya
, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Sidoarjo , tanggal…………..……pkl........

Yang menyatakan Saksi Dokter

(……………………………) (………………………..) (………………………)

 DRM 19.8

RSU ANWAR MEDIKA Nama :

Jalan Raya By Pass Krian KM 33 RM :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Tgl lahir :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Alamat :
Jenis Kelamin :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Ruang :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :………………………………………..................................................

Tanggal lahir :………………………… tahun, laki-laki/perempuan*,

Alamat :……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ………………………….. terhadap saya

/………………………. Saya*

Nama : …………………………………………………………….................

Tanggal lahir : …………………………… tahun, laki-laki/ perempuan*

Alamat :………………………………………………………....................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada

saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Sidoarjo,…...................................

Pukul…………..

Petugas Saksi Yang menyatakan

(.................................) (.................................) (.................................)