DRM CON.

20

RSU ANWAR MEDIKA Nama :

Jalan Raya By Pass Krian KM 33 RM :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Tgl lahir :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Alamat :
Jenis Kelamin :

DOKUMENTASI INFORMASI TINDAKAN Ruang :

MEDIS TRANFUSI DARAH

Tanggal Pemberian
Informasi

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

TANDA ( )
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis

Wawancara riwayat penyakit , pemeriksaan fisik, pemeriksaan

2 Dasar diagnosis
laboratorium.

3 Tranfusi darah.
Tindakan
4 Indikasi Untuk memperbaiki keadaan umum pada kondisi anemia.
Tindakan
5 Tata Cara Memasukkan darah / produk darah melalui jalur intravena sesuai
prosedur yang telah di jelaskan secara lisan.
6 Tujuan Meningkatkan kadar produk darah yang di butuhkan sesuai target.

Reaksi tranfusi ringan sampai syock ( termasuk berbagai kemungkinan

7 Resiko yang tidak dapat di prediksi sebelumnya).
Reaksi ringan sampai syok ( termasuk berbagai kemungkinan yang tidak
8 Komplikasi dapat di prediksi sebelumnya ).

9 Prognosis
10 Alternatif & Pemberian zat besi per oral dengan risiko keadaan umum dapat semakin
Risiko lemah dan proses penyembuhan menjadi lebih lama , darah yang sudah
dibei tidak boleh ditukar atau dikembaikan

11 Biaya

KOLOM PEMBERI INFORMASI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal Ta nda Ta ngan
Pemberi informasi
tersebut di atas secara benar dan jujur serta memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien
dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah
( )
memahaminya.
KOLOM PENERIMA INFORMASI
Ta nda Ta ngan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/Keluarga
sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda ( ) di kolom
kanannya dan saya telah memahaminya.
( )
 Nama :
RSU ANWAR MEDIKA RM :
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Ruang :

Setelah mendapatkan informasi mengenai tindakan yang akan di lakukan , maka saya yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Hubungan dengan pasien : ( ) pasien sendiri , ( ) orang tua , ( ) istri , ( ) suami , ( )anak,
( ) saudara ,dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk di lakukan tindakan .....................................
............................................................................................................................................................................
Terhadap saya /………….. saya .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan di atas kepada saya
, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Sidoarjo , tanggal…………..pkl ………WIB.

Yang menyatakan Sanksi Dokter

(……………………………) (………………………..) (………………………)

 DRM 19.8

RSU ANWAR MEDIKA Nama :

Jalan Raya By Pass Krian KM 33 RM :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Tgl lahir :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Alamat :
Jenis Kelamin :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Ruang :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :………………………………………..................................................

Tanggal lahir :………………………… tahun, laki-laki/perempuan*,

Alamat :……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ………………………….. terhadap saya

/………………………. Saya*

Nama : …………………………………………………………….................

Tanggal lahir : …………………………… tahun, laki-laki/ perempuan*

Alamat :………………………………………………………....................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada

saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Sidoarjo,…...................................

Pukul…………..

Petugas Saksi Yang menyatakan

(.................................) (.................................) (.................................)