PEMERINTAH KOTA SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
KLINIK DKT 02 SIDOARJO
Jl.Raya Sumput, Sarirogo, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, Kode Pos 61212

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/orang tua/ anak. Istri/suami dari
Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Diagnosa : …………………………………………………………………………..
Setelah kami mendapatkan pejelasan mengalami alas an rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan maka saya SETUJU/MENOLAK
untuk dirujuk ke………………………………………………………..segala akibat dan
resiko yang terjadi tersebut.

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Sidoarjo,…………20…
Petugas Yang menyatakan

(…........................................) (…........................................)
 PEMERINTAH KOTA SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
KLINIK DKT 02 SIDOARJO
Jl.Raya Sumput, Sarirogo, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, Kode Pos 61212

FORMULIR MONITORING FIAIOLOGIS PASIEN SELAMA

ANESTESI/SEDASI

Nama Pasien :……………… Dokter Pelaksana/Pengawas :………………

Umiur :……………… Nama Perawat Pelaksana :………………
Jenis Kelamin :……………… Jenis Anestesi/Sedan :………………
Diagnosa :……………… Jam Mulai Tindakan :………………
Poli : ……………… Jam Selesai Tindakan :………………

Keadaan Umum Pasien : ………………

Kesadaran : ………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………
Riwayat Alergi : ………………

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Jam TD HR RR Keterangan
mmHg Kali/Menit Kali/Menit
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SIDOARJO
KLINIK RAWAT JALAN DKT 02
Jl.Raya Sumput, Sarirogo, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo,
Kota Sidoarjo, Kode Pos 61212
No. telp (xxxxxxx)
Email : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

CATATAN EDUKASI TERINTTEGRASI

No.RM :
NAMA :
CATATAN EDUKASI
UMUR :
TERINTEGRASI JENIS KELAMIN : L/P
PASIEN/KELUARGA No.Telp :

Tanggal/Jam Topik Edukasi URAIAN INFORMASI Nama&Paraf Nama&Paraf Verifikasi Pemahaman

Pemberi Pemberi Pasien
Informasi Informasi

PEMERINTAH KOTA SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
 KLINIK DKT 02 SIDOARJO
Jl.Raya Sumput, Sarirogo, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo,
Kota Sidoarjo, Kode Pos 61212
No. telp (xxxxxxx)
Email : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN PADA SAAT DAN SESUDAH
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA DIAGNOSA TINDAKAN/TERAPI EFEK TINDAK TTD
PASIEN YANG DIBERIKAN SAMPING/ LANUT PETUGAS PASIEN
EVALUASI
KELUHAN
 BUKU KELUHAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL NAMA PASIEN KELUHAN PETUGAS YANG TINDAK LANJUT TANGGAL KETERANGAN
PARAF + PASIEN MENRIMA + DITINDAK
PARAF LANJUT
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS
XXXXXXX SIDOARJO
I a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No.BPJS/Jamkesda :
II Keluhan Utama Pasien :
III Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
b. GCS :
c. Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah :…../…..mmHg
 Nadi :.……....x/menit
 Pernafasan :……….x/menit
 Suhu :……….°C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :
V Tindakan yang telah dilakukan :
a. …………………………………………………………………………..………………………………
b. …………………………………………………………………………..………………………………
c. …………………………………………………………………………..………………………………
VI Terapi yang telah dilakukan :
a. …………………………………………………………………………..………………………………
b. …………………………………………………………………………..………………………………
c. …………………………………………………………………………..………………………………
VII Alasan Merujuk :

Sidoarjo,
Dokter yang merujuk

dr………………………………..
NIP.