KLINIK RAWAT INAP 24JAM

ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP / RUJUKAN

NAMA : NO HP :
NO RM : RUANGAN:
ALAMAT :

NO JENIS TINDAKAN TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

1. IV CATHETER
2. INFUS SET
3. CAIRAN

4. OBAT INJEKSI

5. LABORATORIUM

6. TINDAKAN

7. HARI PERAWATAN
8. BAHAN HABIS PAKAI
9. JASA VISITE DOKTER
10. JASA PERAWAT
11. OBAT ORAL SELAMA PERAWATAN
12. OBAT ORAL PULANG
13. ASUHAN KEPERAWATAN
14. RUJUKAN
15. ANTAR JEMPUT
16. BIAYA LAIN - LAIN
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI
NAMA : RUANG :
ALAMAT : NO BPJS :
USIA : NO HP :
NO RM :

TGL / JAM TD N R S SPO2 GCS TERAPI PARAF

 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

NAMA : NO RM :
ALAMAT : RUANG :
USIA :
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
1 KELUHAN UTAMA, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU / KELUARGA / SEKARANG

2 PEMERIKSAAN FISIK

3 PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM

4 DIAGNOSA

5 TERAPI

PACITAN,.................................. PUKUL ..........WIB

DOKTER PEMERIKSA

(........................................)
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN NAMA PASIEN :
TERINTEGRASI No RM :
(SOAP)
TGL JAM Tepi Tepi (untuk staf Klinis Lainnya) TT
(untuk Dokter)
 DAFTAR TERAPI CAIRAN
NAMA :_________________________
USIA :_________________ TAHUN
ALAMAT : RT. _____ RW. _____ DUSUN. _________________ DESA.____________________ KECAMATAN.________________ KABUPATEN._________________

TANGGAL / JAM NAMA CAIRAN FLASH / PORSI KE TETESAN PERMENIT KETERANGAN

 LEMBAR TERAPI MEDIS
NAMA :_________________________
USIA :_________________ TAHUN
ALAMAT : RT. _____ RW. _____ DUSUN. _________________ DESA.____________________ KECAMATAN.________________ KABUPATEN._________________

OBAT DRIP
1
2
3

OBAT INJEKSI
WAKTU PEMBERIAN
NO NAMA OBAT

OBAT ORAL
WAKTU PEMBERIAN
NO NAMA OBAT
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

FORMULIR SBAR

Dokter Konsulen :
Tanggal/Jam Konsul :

S Nama
No RM
Tanggal Masuk
Umur
:.................................................................
:.................................................................
:.................................................................
:.................................................................
Diagnosis Masuk :.................................................................
(SITUATION) Keluhan Saat ini :.................................................................

B Riwayat Penyakit Dahulu

Alergi
Terapi dari Dokter
:..................................................
:..................................................
:..................................................

(Background)

A
(Assessment)
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
:............................. RR
:............................. Suhu
:.............................
: ................
: ................

R
Tindakan Yang Sudah Dilakukan :

Instruksi Dokter

(Recommendation)

Petugas

(.........................................)
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

STATUS PENDERITA
No. RM : ............................................ Tahun :...........................................
Nama : ................................... Pr ( ) LK ( ) Usia :...........................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................................

Masuk Rumah Sakit : Datang Sendiri ( ) Dirujuk Oleh ( ) : .........................................

Tanggal : .............................................Pukul ...............
Biaya perawatan : Umum ( ), BJPS ( ), Surat Keterangan dari Desa ( )
Keluar Rumah Sakit : Sembuh ( ), Belum Sembuh ( ), Pulang Paksa ( )
Meninggal ( ) Dirujuk ( )
Tujuan Rujukan : ...................... Tanggal : ............... Pukul :..........

Dokter penanggung
jawab : .............................

Diagnosa : .............................
Status dibuat tanggal :.............................. Pukul : ..........................................
Dibuat Oleh : .............................

Anamnesa :
Keluhan Utama : ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PENGKAJIAN NYERI
P :
Q :
R :
S :
T :
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :............................................TGL/Jam Pengambilan data : ..................
Usia :............................................Agama : ...............................................
Jenis Kelamin :............................................Alamat : ...............................................

2. KELUHAN UTAMA
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3 RIWAYAT KESEHATAN
a Riwayat Kesehatan Sekarang
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

4 PEMERIKSAAN FISIK
a TD : ............mmhg N : .........X/Mnt Resp : ........... X/Mnt S : ..........°C BB : ............ Kg
b KesadaranCM ⃝ APATIS ⃝SOMNOLONT ⃝ SPOROCOMA ⃝ COMA ⃝
c Pemeriksaan Head toe toe yang mengalami kelainan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

5 DATA PENUNJANG DAN LABORATORIUM

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

6 DIAGNOSA KEPERAWATAN
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 ANALISA DATA
NAMA :__________________________
USIA :__________________TAHUN
ALAMAT : RT.____ RW.____ DUSUN. _________________DESA.__________________
KECAMATAN. ___________________ KABUPATEN._____________________

NO ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH TTD

 DIAGONSA KEPERAWATAN
NAMA :__________________________
USIA :__________________TAHUN
ALAMAT : RT.____ RW.____ DUSUN. _________________DESA.__________________
KECAMATAN. ___________________ KABUPATEN._____________________

NO DIAGONSA KEPERAWATAN TTD

 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN

TGL / JAM DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ...............................

Nama :________________________________________________________________________
Usia :________________________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Status : Bapak / Ibu /Suami / Istri / Anak / Saudara ______________________ dari Penderita :
Nama :________________________________________________________________________
Usia :________________________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Dengan ini dimohon penderita yang bersangkutan dirawat dan diberi tindakan medis seperlunya
di kelas / ruangan.

Saya bertanggung jawab atas segala pembayaran dan bersedia melunasi paling lambat saat akan
keluar dari Klinik Anugerah Sehat Desa Ketanggung Kecamatan Sudimoro Kabupaten Pacitan

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sudimoro, ____________________

Perawat Jaga Klinik Yang Menyatakan

(.......................................) (.................................................)
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :................................................................................................
Umur/ TTL :................................................................................................
Alamat :................................................................................................
No HP :................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ Suami / Istri / wali
dari

Nama :................................................................................................
Umur/ TTL :................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari petugas tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan serta kemungkinan resiko yang dapat terjadi selama dan setelah tindakan. Dengan
ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* Untuk dilakukan tindakan Berupa :

1. Pemasangan Infus 6. ...........................................................................

2. Pemberian Injeksi 7. ...........................................................................
3. Rawat Luka 8. ...........................................................................
4. Pertolongan Persalinan 9. ...........................................................................
5. Ekstraksi Vacum 10. ...........................................................................

Demikian surat Persetujuan / Penolakan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter / Petugas Pacitan, ..................................

Yang Membuat Pernyataan

(..........................................) (................................................)

Saksi

(.....................................)

(*) Coret yang tidak perlu

(**) Lingkari Jenis tindakan medis yang diperlukan
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
1. Diagnosis (WD & D)

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Diagnosis

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Resiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif & Resiko

Lain - Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Menerima informasisebagaimana

diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Tanda Tangan

* Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga dekat
 KLINIK RAWAT INAP 24JAM
ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com

No RM : Respon time :
IDENTTAS

Nama : TGL Masuk :

Usia : Jam :
Jenis Kelamin : Status :
alamat : No Kartu :
DX. Medis

TRIAGE : P1 P2 P3 P4
VITAL SIGN TD : ................ Mmhg, S : ............°C, RR : .........X/Mnt, N : ..........X/Mnt
ANAMNESA UMUM
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : ð YA ð TIDAK
Jenis Kasus : ð Bedah ð Non Bedah
DIAGNOSA
AIRWAY Inefektif Jalan Nafas B/D …………………………………….
Jalan Nafas : Paten ð Tidak paten Intervensi :
Obtruksi : ð Lidah ð Cairan ð Benda Asing 1. Manajement Airway
PRIMARY SURVEY

ð Normal 2. Pengambilan Benda Asing dengan forcep

Suara Nafas : ð Normal ð Snoring ð Gurgling 3. …………………………………
Keluhan Lain : 4. ………………………………..
DIAGNOSA
BREATHING 1. Pola Nafas Tidak Efektif B/D…………………………….
2. Gangguan Pertukaran Gas B/D …………………………
Gerakan Dada : ð Simetris ð Asimetris Intervensi :
Iraman Nafas : ð Cepat ð Dangkal ð Normal 1. Pemberian Terapi Oksigen……... L/M Via ………..
Retraksi Otot Dada : ð Ada ð Normal 2. Atur Posisi Berbaring : Semifowler
Sesak Nafas : ð Ada ð Normal 3. Pemberian Obat Bronkodilator
SPO2 : % 4. ……………………………………………….
Keluhan lain :
DIAGNOSA
CIRCULATION 1. Penurunan Curah Jantung B/D…………………………
2. Inefektif Perfusi Jaringan B/D………………………….
Nadi ð Teraba ð Tidak Teraba Intervensi :
Sianosis ð Ya ð Tidak 1. Lakukan CPR
CRT ð <2 Detik ð >2 Detik 2. Kontrol Perdarahan
Pendarahan ð Ya ð Tidak 3. …………………….
Keluhan lain ð …………………. 4. …………………….
DISABILITY
SECONDARY SURVEY

GCS E :…………… V :…………… M : ………….. Skor : ……………

EKSPOSURE
Perdarahan : ð Ya ð Tidak
Fraktur : ð Ya ð Tidak
parese : ð Ya ð Tidak
plegi : ð Ya ð Tidak