KLINIK RAWAT INAP 24 JAM

NAUFAL HUSADA
Kp. Ciparay Rt. 13 Rw. 04 Ds. Pabuaran Kec. Pabuaran Kab.Subang
Telp. 0852 8089 0953 / 0852 2014 5990

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................
Tgl. Lahir : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (Covid-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pabuaran, .......................... 20...

Dokter Pemeriksa

..................................
SIP.