Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS GLADAK PAKEM


JL. W.MONGINSIDI NO.25 TELP. 0331-337772 JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Adi Subagiyo


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………...................................
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat :...................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama...........................(...............) hari terhitung mulai tanggal


.....................s/d....................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Jember, ………….………..
Dokter Pemeriksa

dr. Adi Subagiyo


NIP.19740119 200801 1004

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


PUSKESMAS GLADAK PAKEM
JL. W.MONGINSIDI NO.25 TELP. 0331-337772 JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Adi Subagiyo


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………...................................
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat :...................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama...........................(...............) hari terhitung mulai tanggal


.....................s/d....................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Jember, ………….………..
Dokter Pemeriksa

dr. Adi Subagiyo


NIP.19740119 200801 1004
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
Jln. Wolter Monginsidi 25 JEMBER

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Adi Subagiyo


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ...................................................................................................... TD : .............. mmHg.
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TB : .............. cm.
Umur / TTL : ..............thn / ................................................................................ BB : .............. Kg.
Alamat : ......................................................................................................

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan SEHAT


Demikian untuk keperluan seperlunya

Tanda tangan pemegang Jember, .........................................


Surat keterangan Dokter pemeriksa

..................................................... dr. Adi Subagiyo


NIP : 19740119 200801 1004

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
Jln. Wolter Monginsidi 25 - JEMBER

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Adi Subagiyo


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ...................................................................................................... TD : .............. mmHg.
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TB : .............. cm.
Umur / TTL : ..............thn / ................................................................................ BB : .............. Kg.
Alamat : ......................................................................................................

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan SEHAT


Demikian untuk keperluan seperlunya

Tanda tangan pemegang Jember, .........................................


Surat keterangan Dokter pemeriksa

................................................... dr. Adi Subagiyo


NIP : 19740119 200801 1004

Anda mungkin juga menyukai