Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
Jl.KH.Agus Salim No.25 Tlp (0328) 665988
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : SKD / /435.102.102/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................... ( L/P )


Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat selama ........... hari, dari Tanggal
............... Sampai Tanggal ..............
Demikian, harap menjadi maklum.

Sumenep, .................................20.........
Dokter Periksa

Dr. RATIH HIJRIE ROSANA


NIP : 19850915 201101 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
Jl.KH.Agus Salim No.25 Tlp (0328) 665988
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : SKD / /435.102.102/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................... ( L/P )


Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat selama ........... hari, dari Tanggal
............... Sampai Tanggal ..............
Demikian, harap menjadi maklum.
Sumenep, .................................20......
...
Dokter Periksa

Dr. RATIH HIJRIE ROSANA


NIP : 19850915 201101 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
Jl.KH.Agus Salim No.25 Tlp (0328) 665988
SUMENEP

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : SKD / /435.102.102/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pamolokan
Kecamatan Kota Sumenep dalm hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan, dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :

Nama :

Tempat/tgl.Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT, TIDAK

BUTA WARNA

Untuk Syarat :

KETERANGAN :

Tensi : mmHg

Tingi Badan : cm

Berat Badan : Kg

Gol. Darah :

Sumenep, .................................20.........
Dokter Periksa

Dr. RATIH HIJRIE ROSANA


NIP : 19850915 201101 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
Jl.KH.Agus Salim No.25 Tlp (0328) 665988
SUMENEP

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : SKD / /435.102.102/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/tgl.Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan diatas sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat ini :

---------- SEHAT JASMANI / ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA ---------

Surat keterangan dokter ini diberikan untuk :

---------- ....................................................................................................................... ---------

Demikian surat keterangan dokter ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat

sumpah jabatan

Sumenep, .................................2019
Dokter Periksa

Dr. RATIH HIJRIE ROSANA


NIP : 19850915 201101 2 014

Anda mungkin juga menyukai