DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
Jl.KH.Agus Salim No.25 Tlp (0328) 665988
SUMENEP
Sumenep, .................................20.........
Dokter Periksa
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pamolokan
Kecamatan Kota Sumenep dalm hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan, dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :
Nama :
Tempat/tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT, TIDAK
BUTA WARNA
Untuk Syarat :
KETERANGAN :
Tensi : mmHg
Tingi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah :
Sumenep, .................................20.........
Dokter Periksa
Nama :
Tempat/tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan diatas sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat ini :
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat
sumpah jabatan
Sumenep, .................................2019
Dokter Periksa