Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Peserta

    Diunggah oleh

    sigit wibowo
    432 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan ini berisi identitas siswa dan orang tuanya serta riwayat kesehatan siswa seperti penyakit yang pernah diderita, status vaksinasi, dan tanda tangan orang tua untuk menyetujui pernyataan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini berisi identitas siswa dan orang tuanya serta riwayat kesehatan siswa seperti penyakit yang pernah diderita, status vaksinasi, dan tanda tangan orang tua untuk menyetujui pernyataan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    432 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Peserta

    Diunggah oleh

    sigit wibowo
    Surat pernyataan ini berisi identitas siswa dan orang tuanya serta riwayat kesehatan siswa seperti penyakit yang pernah diderita, status vaksinasi, dan tanda tangan orang tua untuk menyetujui pernyataan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN PESERTA

    Identitas Siswa
    Nama Lengka :………………………………………………………………………...
    Nama Panggilan :………………………………………………………………………...
    No. Hp :………………………………………………………………………...
    Kelas :………………………………………………………………………...
    Agama :………………………………………………………………………...
    Alamat :………………………………………………………………………...
    TTL :………………………………………………………………………...

    Identitas Orang Tua/Wali


    Nama Lengkap :………………………………………………………………………...
    Pekerjaan :………………………………………………………………………...
    Alamat :………………………………………………………………………...
    No. Hp :………………………………………………………………………...

    Riwayat Kesehatan
    Penyakit Yang Diderita :
    1.
    2.
    3.
    (Sudah/Belum) vaksin 1
    (Sudah/Belum) vaksin 2
    *coret yang tidak perlu

    Mojokerto,…. Desember 2021


    Mengetahui, Orang Tua/wali

    (…………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai