Halaman 1 dari 2 Halaman

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BOVENDIGOEL

SURAT KUASA KHUSUS TERMOHON

NO : 32LIP.03.1-SU/73 07|KPU -Kab/II/2021

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Farah Nizrina, SE.; Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bovendigol,
Kewarganegaraan Indonesia, Provinsi Jayapura. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bovendigoel; untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMBERI KUASA--------------------------------------------------------------------------------------

Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya tersebut dibawah ini dengan
memberikan kuasa kepada :

Dengan ini menerangkan untuk memberikan kuasanya kepada :------------------------------------

1. Nama : PRISCHA, S.H., M.H.-----------------------------
NIK : 3709676303850002-------------------------------------------
Tampat Tanggal Lahir : Surabaya , 4 Mei 1987-----------------------------------------------
Umur : 33 Tahun----------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan---------------------------------------------
Pekerjaan : Advokat-------------------------------------------------------
Nomor Induk Advokat : C.10.10875 yang berlaku sejak 2020 s/d 2021
Agama : Islam-------------------------------------------------------------
Pendidikan : Magister Hukum-----------------------------------------------
Status : Kawin-----------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------
Tempat Tinggal : Jl. Patimura Perumahan Cempaka Bok 5B, Kota
Bovendigoel
Advokat/Penasihat Hukum yang berdomisili Kantor pada “ PRISCHA LAW FIRM”
dengan ijin praktek JP20/SI-58/DK-2014 dan JP21/SI-98/DK-2016 yang beralamat di Jl.
Patimura Perumahan Cempaka Blok 5B, Kota Bovendigoel, email :
prischalawfirm@gmail.com, No.HP: 083427678726 BAIK SECARA BERSAMA-SAMA
ATAUPUN SENDIRI-SENDIRI. Yang selanjutnya disebut sebagai
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENERIMA KUASA.

---------------------------------------K H U S U S
---------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA tersebut di atas, sebagai TERMOHON
dalam Perkara Nomor : 32LIP.03.1-SU/73 07|KPU -Kab/II/2021 atas Permohonan Penetapan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Boven
Digoel dalam Pemilihan Umum Tahun 2020, tertanggal 3 Januari 2021 yang diajukan oleh
Yusak Yaluwo, S.H., M.Si. dan Yakob Weremba, S.PAK. (Pasangan Calon Nomor Urut 4) ,
terkait dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bovendigoel Nomor :
32LIP.03.1-SU/73 07|KPU -Kab/II/2021 Tentang Permohonan Penetapan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Bovendigoel dalam
Pemilihan Umum Tahun 2020, tertanggal 3 Januari 2021.--------------------------

Untuk itu Penerima Kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama berhak menghadap dan
melakukan surat menyurat kepada institusi terkait untuk kepentingan hukum Pemberi Kuasa,
menghadiri persidangan pada Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia, menjawab
permohonan, mengajukan eksepsi, mengajukan alat bukti surat, mengajukan Saksi, menerima
dan/atau menolak bukti surat dan/atau keterangan saksi, mengajukan Kesimpulan, dan
menerima salinan putusan. Tegasnya Penerima Kuasa berhak untuk melakukan segala upaya
dipandang perlu dan berguna bagi kepentingan hukum Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini disertai dengan hak pelimpahan (subtitusi) dan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.
 Jayapura, 8 Januari 2021

PENERIMA KUASA

PRISCHA, S.H., M.H

NIA : C.10.10875

PEMBERI KUASA I PEMBERI KUASA II

Yusak Yaluwo, SH., M.Si Yakob Weremba, S.PAK