PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEUWIDAMAR
Jalan Raya Leuwidamar Km. 22 Rangkasbitung Telp. (0254)
301017 Leuwidamar Lebak email : puskesmasleuwidamar@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 448/025/PKM-LWD/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Resti Cahyani, dokter Puskesmas Rawat Inap
Leuwidamar telah memeriksa dengan teliti seorang Laki-Laki :

Nama : MUHAMAD AMINUDIN

Tempat Tgl Lahir/Umur : Lebak, 17 November 1999

Atas Permintaan : Sendiri

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Dangdang RT/RW 005/006

Desa : Cisimeut Raya

Kecamatan : Leuwidamar – Kab Lebak – Banten

Dengan surat tanggal 01/05/2023 dengan No. 448/025/PKM-LWD/V/2023 menerangkan bahwa

yang diperiksa tersebut CAKAP / SEHAT untuk :

a. Persyaratan Melamar Kerja

Yang termasuk dalam Klase Baik dari lampiran keuring Reglemen

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 56 Kg
Menarik Nafas : 20 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Golongan Darah : -
Gula Darah : 112 mg/dl
Kolesterol : 120 mg/dl

Pemeriksaan Mata
Tajam penglihatan tanpa / dengan kacamata
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan : Dalam batas normal
Mata tajamnya penglihatan sebelah Kiri : Dalam batas Normal

Penglihatan warna : Test Warna ISHIHARA Normal / Tidak Normal

Kesan : Tidak BUTA WARNA / BUTA WARNA
Test Pendengaran
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan : Dalam batas normal
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan : Dalam batas normal

01 Mei 2023