PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmika No.1 Telp. (0252) 201313-201315
RANGUNG

N omor812/195-
: KIR/RSUD/VII/2018

dr. JUANA ANGGRAENI

Nama : SAMUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 6 Mei 1983
Lebak, : Karyawan Swasta
Sendiri
Atas permintaan : Kp.Pasir BPM RT.001/009
Kec. Rangkasbitung – Kab. Lebak
Alamat : Eb
Ken Lebak

dengan surat tanggal..................

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut KAP ........ ( Sehat Jasmani dan Rohani )
= PERSYARATAN PEKERJAAN =

Yang t ermasuk dalam klase ….......……….....……...................…......……. dari lampiran keuring Reglamen

Tinggi badan : 176 Cm

Berat badan : 76 Kg
-
-
Lingkaran dada :

Baik
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan )
Baik Rangkasbitung, 10 Juli 2018
Telinga pendengaran berisik sebelah kiri/kanan )
Dokter tersebut,
Tidak sedang menderita sakit berat
*Tidak sedang hamil

OS : MiCatatan : dr. JUANA ANGGRAENI