PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
Jl.Raya Jenangan No 37 Jenangan

PONOROGO
Ponorogo, 08 September 2016

Nomor

440 / 1520.1 / 405.09.27 / 2016

Kepada :

Sifat

Penting

Yth. Kepala UPT Pemadam Kebakaran

Lampiran

1 Lembar

Jl. Alon-alon Utara No. 9

Perihal

Permohonan Pelatihan

Di Ponorogo

Pemadam Kebakaran
Puskesmas Jenangan
Untukmenunjang keterampilan dalam pemakaian alat dan meningkatkan pengetahuan
karyawan dalam pengelolaan situasi kebakaran di Puskesmas Jenangan, maka dengan ini Kami
mengajukan permohonan pelatihan pemadam kebakaran yang dilatih oleh Tim UPT Pemadam
Kebakaran

dengan biaya sebesar Rp. 5.000.000,00. Bersama ini Kami mohon di penuhinya

pelatihan Pemadam Kebakaran besok pada

Hari

: Sabtu

Tanggal

: 17 September 2016

Tempat

: Aula Puskesmas Jenangan

Peserta

: 50 orang pegawai Puskesmas Jenangan

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jenangan

Drg.Hj. TITIK SUPRIHATIN

NIP.19710210 200604 2 017

UPTD Pemadam Kebakaran

Kabupaten Ponorogo
Jl.Alon-alon Utara No. 9 Ponorogo
SURAT KESANGGUPAN KERJA
Nomor
Tanggal
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama

: AGUS IRIANTO, S.Sos

Jabatan
Alamat

:
/ II / A / 2016
: 09 September 2016

: Kepala UPT Pemadam Kebakaran

: Jl. Alon-alon Utara No. 9 Ponorogo

Berdasarkan Surat Pesanan Permohonan Pelatihan Pemadam Kebakaran Puskesmas Jenangan,

Kabupaten Ponorogo
Nomer

: 440 /

/ 405.09.27 / 2016

Tanggal

: 08 September 2016

Kami menyatakan siap untuk Memberikan Pelatihan Pemadam Kebakaran di

Puskesmas

Jenanganpada tanggal 17September 2016 sebanyak 50 peserta pelatihan.

Demikian Surat Kesanggupan Ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami
Kepala UPT Pemadam Kebakaran
Kabupaten Ponorogo

AGUS IRIANTO, S.Sos

NIP. 19630817198902 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
Jl.Raya Jenangan No 37 Jenangan
PONOROGO
BERITA ACARA KEGIATAN PELATIHAN PEMADAM KEBAKARAN
Nomor : 028 /

/ 405.09.27 / 2016

Pada hari ini Sabtu, Tujuh Belas SeptemberTahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama

Drg. Hj. Titik Suprihatin

NIP

19710210 200604 2 017

Jabatan

KepalaPuskesmas Jenangan

Berdasarkan surat pemesanan Nomor : 440 /

/ 405.09.27/2016

Tanggal 08 September 2016.Telah mengikuti dan melaksanakan pelatihan pemadam kebakaran di

Puskesmas Jenangan dengan instruktur dari Tim UPT Pemadam Kebakaran pada tanggal 17
September 2016
Yang diselenggarakan oleh:

UPT Pemadam Kebakaran Kabupaten Ponorogo

Jl. Alon-alon Utara No. 9 Ponorogo

Demikian Berita Acara Pelatihan Pemadam Kebakaran Puskesmas Jenangan ini dibuat
untuk dijadikan periksa.

Mengetahui
Kepala UPT Pemadam Kebakaran
Kabupaten Ponorogo

Kepala Puskesmas Jenangan

AGUS IRIANTO, S.Sos

NIP. 19630817198902 1 008

Drg. Hj. TITIK SUPRIHATIN

NIP. 19710210 200604 2 017

UPT Pemadam Kebakaran

Kabupaten Ponorogo
Jl. Alon-alon Utara No. 9 Ponorogo

Ponorogo, 17 September 2016

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Jenangan
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO
Demikian ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas Pelatihan Pemadam
Kebakaran Puskesmas JenanganBulan September 2016sebanyak 50 peserta sebesar Rp.
5.000.000,00 pada tanggal 17 September 2016.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon segera kecukupannya

Hormat Kami
Kepala UPT Pemadam Kebakaran
Kabupaten Ponorogo

AGUS IRIANTO, S.Sos

NIP. 19630817198902 1 008